皮肌炎/多发性肌炎属于特发性炎症性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范畴，其是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性肌病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。包括多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(NSM)和免疫介导的坏死性肌病(IMNM)。
皮肌炎（DM）是一种特发性炎症性肌病，病因未明，目前多认为是遗传易感个体在感染与非感染因素诱导下由免疫介导的疾病。常表现为对称性近端肌无力和皮肤紫红丘疹，若仅有肌无力则称为多发性肌炎（PM）。我国DM/PM的发病率尚不清楚，国外报告的发病率约为（0.6～1）/万，女性患者居多，男女比例约为1∶2。间质性肺病（ILD）是DM/PM患者常见的并发症，35%～40%的患者合并ILD，其导致的呼吸衰竭是患者死亡的主要原因，故早期治疗和干预ILD对改善患者预后有重要作用。
DM/PM-ILD的具体发病机制尚不明确，但是根据目前的文献报道推测为免疫细胞（T细胞、B细胞等）、细胞因子（IL-6、IL-8、IL-10等）、自身抗体（肌炎特异性抗体、肌炎相关性抗体）等因素持续损伤肺泡上皮细胞，经过长时间的累积和作用，最终导致ILD的发生和进展。其中，肌炎特异性抗体（MSAs）已成为预测DM/PM患者病程、ILD和预后的重要指标。与ILD密切相关的抗体有两类，即抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体和抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA-5）抗体。
抗MDA-5抗体
黑色素瘤分化相关基因5(melanomadifferentiationassociatedgene5，MDA5)，亦被称作IFIH1(interferoninducedwithhelicaseCdomain1)，是RIG-1(retinoicacid．induciblegene-I)样受体家族中的重要成员，在哺乳动物对RNA病*感染的固有免疫应答过程中起重要作用，主要识别小核糖核酸病*及长的dsRNA。
抗MDA5抗体与特发性炎性肌病高度相关，抗MDA5抗体是一种新发现的与特发性炎性肌病高度相关的抗体，尤其是与临床无肌病性皮肌炎相关，抗MDA5抗体阳性患者发生急性进展性肺间质病变以及皮肤病变的可能性较大，并可能提示该患者的预后欠佳，对提示预后有一定的指导意义，且在病程中血清抗MDA5抗体浓度会随病情变化而发生改变。
不论是呼吸科还是风湿免疫科医师，闻“MDA-5”都色变。确实如此，对于抗MDA-5阳性的急性进展性间质性肺病，可在短时间内引起肺功能的快速下降，导致呼吸衰竭、甚至死亡。目前还没有很成熟的有效治疗措施。
间质性肺病分期与MDA5阳性皮肌炎病程
MDA5阳性皮肌炎-间质性肺病临床不良结局的发生与间质性肺病的病程存在明显的相关性。间质性肺病发生的前3个月内死亡率最高，与间质性肺病快速进展导致呼吸衰竭相关，可称急性期；在随后的3-6月皮肌炎死亡率有所下降，部分患者间质性肺病出现慢性纤维化改变，可称亚急性期；当皮肌炎-间质性肺病病程超过6个月后死亡率明显下降，以肺纤维化为主要表现，可称慢性期。
MDA5阳性皮肌炎相关间质性肺病不同分期肺CT表现
（A：急性期；B：亚急性期；C：慢性期）
皮肌炎肺HRCT的不同表现
（A：磨玻璃病变；B：实变；C：网格影；D：纵膈气肿/气胸/皮下气肿）
间质性肺病与皮肌炎临床表型和生物标记物
皮肌炎患者不同的间质性肺病类型除了与疾病的病程长短相关外，还与皮肌炎的多种其他临床表现相关。MDA5阳性皮肌炎更易出现无肌病性皮肌炎的临床特点，且更容易发生快速进展型间质性肺病；血清铁蛋白明显升高的皮肌炎患者也与间质性肺病的不良预后相关；其他血清生物标记物（如MDA5滴度、KL-6、CXCR4等）也与皮肌炎-间质性肺病的病情相关，有助于危险因素分层。
皮肌炎的几个典型皮疹表现
Gottron征
多出现在肘关节、掌指、近端指间关节伸面，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。
向阳疹
表现为眶周的紫丁香颜色的水肿性红斑。
“V”字征
在患者颈、上胸部的皮疹，就像V型的领子。
披肩征
在患者颈三角区、肩背部的弥漫性红色皮疹，如披风一般。
血管炎性皮疹
在手指甲两侧和底部呈现暗紫色充血皮疹，俗称“甲周红斑”，会出现手指溃疡，此外还会有雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等血管炎表现。
技工手
如同技术工人的手，双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹、粗糙脱屑，常见于以Jo-1抗体为代表的抗合成酶抗体综合征患者中。
DM/PM-ILD的药物治疗策略
DM/PM-ILD尚无获得共识的治疗标准，通常依据DM/PM-ILD临床分型及病程选择药物。
对于PM/DM合并慢性ILD的患者，在GC治疗的基础上联用不良反应较低的免疫抑制剂（例如MMF、AZA、CsA等），同时每3～6个月对患者进行症状评估及肺功能检查，根据个体化原则和治疗效果及时调整患者的用药方案，以防止ILD的复发及GC的不良反应。
对于急性ILD伴有或不伴有呼吸衰竭的PM/DM患者，可以考虑大剂量激素冲击治疗加两种或两种以上的免疫抑制剂（例如CYC、RTX、CsA、TAC等）治疗，以上治疗无效的患者可以考虑静脉注射免疫球蛋白或调整药物组合。抗MDA-5抗体阳性的患者，常具有致命性的急性ILD，应尽快采用GC加多种免疫抑制剂的治疗方案。大剂量GC、CsA、TAC和CYC等药物治疗无效的情况下，还可加用RTX、巴利昔单抗或托法替尼。此外，采用大剂量GC联合免疫抑制剂方案的DM/PMILD患者，尤其是选用CYC、CsA或TAC的患者，应考虑预防机会性感染，特别是卡氏肺囊虫的感染。
专家意见：
1、抗MDA-5+的RPILD患者的初始治疗中推荐使用联合免疫抑制剂，其中，大剂量的糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂基础上联合或不联合环磷酰胺是首选推荐方案。
2、对于钙调磷酸酶抑制剂禁忌或无效的患者，可以个体化选择或加用其他免疫抑制剂（如霉酚酸酯、利妥昔单抗、托法替布等）。血浆置换、多粘菌素B血液灌流、IVIG（静脉输注人免疫球蛋白）可作为抢救治疗措施。
3、对于危重症患者，在危及生命的呼吸衰竭状态时，在等待药物起效或肺移植过程中，建议应用ECMO支持。药物治疗无效的患者，可以尝试肺移植。
4、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特等免疫抑制剂、英夫利昔单抗不用于抗MDA-5+的RPILD阶段的患者；也不推荐在RPILD阶段使用吡非尼酮（但可应用于亚急性阶段的患者）。
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