白癜风学术高峰论坛 http://m.39.net/pf/a_6210227.html作者：徐奕胜单位：赣医院案例经过年10月28日，窗口血细胞分析仪发现一例散点图灰区的标本，如图1、2，WBC20.76×10^9/L，淋巴细胞比率、单核细胞比率、中性粒细胞比率无法分类，结果均为「——」。RBC5.70×10^12/L，HGBg/L，MCV59.2fL，PLT×10^9/L，PLT四项参数也无结果，均为「——」。血细胞分析仪报警信息：原始细胞？WBC异常散点图，白细胞增多，小红细胞，PLT异常分布。图1图2从图1、2可大致看出：血小板直方图翘尾，白细胞DIFF分类中淋巴细胞与单核细胞不分，共同成为灰区。结合图形及数据分析：淋巴细胞与单核细胞无法区分，而中性粒细胞散点图有，考虑淋巴细胞或单核细胞问题。MCV59.2fL，说明有小红细胞细胞存在，且干扰了PLT计数，导致了PLT四项参数无结果。再根据地中海贫血筛查公式，Mentzer公式：MCV/RBC，判断阈值地贫＜13，该患儿结果为10.22，莫非患儿还存在地贫可能？形态镜检行涂片染色镜检，白细胞增高，手工分类如下：中性粒细胞28%，淋巴细胞占37%，异型淋巴细胞27%，单核细胞5%，嗜碱性粒细胞3%，粒细胞形态未见异常；红细胞大小不均，靶形红细胞多见；血小板散在分布。结论及建议：1、异型淋巴细胞占27%，考虑传染性单核细胞增多症可能性，建议结合临床及病原学检查明确。2、小细胞低色素贫血伴靶形红细胞增高，建议除外地中海贫血。病例特点患儿，男，6岁，因「咳嗽10余天，发热1天，伴颈部包块半天」于年10月28入院。现病史：10余天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，为刺激性干咳，无气喘、气促。曾在本院门诊诊治，予口服「阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂及氨溴索片」等治疗2天，昨天开始发热，热峰不详，无寒战及抽搐。今晨发现颈部包块，无明显疼痛。查体：体温37.4℃，脉搏次/分，呼吸25次/分，体重23公斤。双侧颈部可触及约2.5×1.5cm肿块，局部有触痛，双侧眼脸稍肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。初步诊断：传染性单核细胞增多症（IM）。临床诊断根据患儿相关症状（发热、咽峡炎、淋巴结肿大、血涂片异淋大于10%），为进一步确诊，临床采纳检验科建议，行EB病*DNA测定、EB病*衣壳抗原IgM抗体检查。如图3，EB-DNA为4.E+02（参考范围＜50拷贝），如图4，EB病*衣壳抗原IgM抗体（酶联免疫法）阳性。图3图4结合患儿病史、体征及辅助检查，诊断传染性单核细胞增多症成立。其它检查生化结果：ALT72U/L，AST69U/L，LDHU/L，HBDHU/L，如图5。图5肺炎支原体滴度，1：↑，如图6。图6临床治疗临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者2～3周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时用。本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2～4周。病死率约为1%～2%，多由严重并发症所致。[1]本案例中，患儿诊断传染性单核细胞增多症虽成立，临床再结合血常规结果，考虑合并细菌感染，予头孢替唑钠抗感染，余继续对症治疗。两天后，患儿病情好转。病情跟踪经几日住院治疗后，11月2日复查血常规，白细胞散点图灰区消失，白细胞DIFF分类中淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞均可分类。PLT四项参数依旧无果，为「——」，如图7。图7案例分析（1）重视血常规41条复检规则，有时一张小小的血涂片，就可以为临床带来更加明确的诊疗方向。尤其是对于血常规出现灰区的散点图，一定需要涂片镜检，从中找到有价值的线索信息。（2）在儿科患者中，传染性单核细胞增多症的诊断并不是非常容易确诊，如本案例中患儿在住院前，由于处于疾病的潜伏期（IM的潜伏期为5到15天），加上IM的起病急缓不一，症状呈现多样性，门诊就诊时经常会被误认为是上呼吸道感染、皮疹等。而血常规中外周血改变是本病的重要特征，故重视血涂片镜检也是一个减少漏检或误诊的好方法。（3）传染性单核细胞增多症（IM）典型的临床表现有：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、皮疹。在实际工作中，我们一般依据患儿发热、淋巴结肿大、咽峡炎、异淋大于10%，基本可酌情考虑IM可能更大。目前我们所遇到的案例中患儿肝脾大的比较居少，或与南方地域性、患儿身体状况等有关。（4）PLT四项参数不出结果，可能的原因有：患者疾病的原因（如肿瘤化疗、烧伤引发溶贫、血管障碍性溶血等）、地中海贫血、缺铁性贫血、标本采集原因（如采血不顺利、与抗凝剂混匀不充分、抗凝时间不够）、抗凝存在问题（如自制的抗凝管或质量差的抗凝管），而本案例中患儿PLT四项结果一直无果，考虑与地中海贫血相关，但由于患儿并未做地中海贫血相关筛查，稍显遗憾。（5）异型淋巴细胞形态特点可参考*道连教授总结分享的经验：胞体大（大于4个红细胞），胞核大，胞质厚重感，浆深蓝或裙边状（近核处色浅，细胞边缘色深），无颗粒。同时也要注意异型淋巴细胞与单核细胞的鉴别，异淋体大（大于4个红细胞），核大，浆多，浆质厚重，染色深蓝，不浑浊。单核细胞不规则，核多扭曲，浆像秋天被虫子咬过的残叶，染色红*衣色。形象比喻就是：异型淋巴细胞的浆像春天肥沃的土地长出的绿色，而单核细胞像是秋天贫瘠的土地上被虫子咬过的残叶。此鉴别方法非常实用，各位老师在运用时可多加观察细胞，最重要的前提是一定要染色好，否则神仙也难倒。总结小小的血涂片，其作用不可被忽略，虽然实验室仪器越来越精准，但仍无法代替我们人工的镜检，小细胞，亦有大学问。参考文献：[1]王卫平，孙锟，常立文。内科学第9版[M].北京：人民卫生出版社，:预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
