近年来，免疫治疗在众多瘤种领域的突破性进展及国内免疫治疗药物的可及性提高，为我国肿瘤患者重燃了治疗希望。在一众免疫治疗药物中，替雷利珠单抗凭借其出色的疗效脱颖而出。本期将分享2例晚期肺癌病例，以替雷利珠单抗为主的免疫治疗方案在一线及后线治疗中均充分发挥缩瘤优势，为患者带来生存获益。
（病例一分享与点评专家：丁令池教授；病例二分享与点评专家：盖领教授）
病例一
丁令池教授
医院/医院
呼吸内科副主任副主任医师肿瘤学硕士
医院学会介入医学专业委员会委员
南通市抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会常委
南通市抗癌协会化疗专业委员会委员
南通市医师协会化疗与生物治疗分会委员
南通市中西医结合学会呼吸病专业委员会委员
主要从事肺癌的内科诊治，擅长呼吸道肿瘤的内镜下诊治，以一作/通讯发表中文核心期刊10篇、SCI3篇，南通市新技术引进奖2项。
病例一基本信息
一般资料：患者男性，72岁。
主诉：左肺腺鳞癌术后3年，发现肺新发占位1天。
现病史及既往治疗史：患者年3月3日行“左肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术”，术后病理“左肺上叶腺鳞癌（pT3N1M0）”，予以TC方案辅助化疗4周期后定期随访。年3月26日复查时发现胸部CT见左前纵隔转移灶可能及右肺中叶新发病灶，并于年3月27日行胸腔镜下“右肺中叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术”，术后病理示低分化鳞状细胞癌。患者术后继续随访CEA轻度升高，发热（T39℃）伴血尿2次，予抗炎治疗后血尿好转，但CEA仍继续升高。
既往史、个人史及家族史：无特殊。
胸部CT（年3月26日）：如图1-1所示，1、左肺上叶癌术后，（1）左前纵隔软组织密度影，大小约2.5×1.6cm，考虑转移可能大；（2）左侧胸膜肥厚；（3）心包少量积液；2、右肺中叶结节，直径约1.0cm，考虑早期肺癌可能性大，请结合临床其他检查；3、两肺气肿、肺大泡、右肺中叶少许炎症。
图1-1：年3月26日胸部CT
腹部CT（年3月26日）：如图1-2所示，右侧肾盂积水扩张。
图1-2：年3月26日腹部CT
手术标本病理（年4月2日）：右肺中叶（肿瘤2个）浸润性癌，癌组织紧靠胸膜，支气管切除未见癌累及；支气管旁淋巴结未见癌转移，光镜所见如图1-3所示。
图1-3：病理标本光镜所见
免疫组化及特殊染色（年4月2日）：低分化鳞状细胞癌，癌组织紧靠胸膜。标本A：TTF-1散在，CK7（-），NapsinA（-），P40（+）；标本C：TTF-1散在，CK7少量（+），NapsinA（-），P40（+）。
腹部MR（年6月29日）：如图1-4所示，右肾感染性病变伴右肾功能减退可能性大，肿瘤待排除。
图1-4：年6月29日腹部MR
PET-CT（年8月3日）：肺癌术后，1.右侧前胸膜增厚伴软组织结节影，FDG摄取增高，考虑右侧前胸膜转移灶，局部侵及相邻肋骨头可能。2.右肾下极混杂密度占位，FDG不均匀摄取增高，考虑为恶性肿瘤，原发较转移可能大，局部侵犯右肾盂、肾盏及肾门结构，右肾周间隙及右肾前筋膜肿瘤浸润，腹膜后腹主动脉右旁及右肾门前方淋巴结转移，如图1-5所示。
图1-5：年8月3日PET-CT
右肾肿物穿刺病理（年8月14日）：癌浸润或转移。
右肾肿物免疫组化（年8月15日）：见低分化鳞状细胞癌转移，结合病史符合肺来源。肿瘤细胞（TC）PD-L1表达占比50%（+），Napsin（-），CK7部分（+），CK5/6（+），P63（+），TTF-1部分（+），P40（+），Pax-8（-），PAX2（-）。
诊断：右肺鳞癌术后胸膜、肾转移（Ⅳ期）；左肺腺鳞癌术后
病例一诊治经过
第一阶段：免疫联合化疗
治疗方案：患者自年8月27日起接受免疫联合治疗，具体方案为替雷利珠单抗mgd1+白蛋白紫杉醇mgd2+顺铂40mgd2-4，q3w，共6个周期。
影像学及疗效评价：
治疗2周期后（年10月3日）腹部CT结果，如图1-6所示，右肾转移病灶较前略缩小，阶段性疗效评价SD。
图1-6：免疫联合治疗2周期后腹部CT
治疗4周期后（年11月3日）腹部CT结果，如图1-7所示，右肾病灶较前明显缩小，阶段性疗效评价PR。
图1-7：免疫联合治疗4周期后腹部CT
第二阶段：免疫维持治疗
治疗方案：患者接受6个周期联合治疗后，肿瘤标记物呈下降趋势，但拒绝复查腹部CT，故自年1月13日起接受免疫维持治疗，具体方案为替雷利珠单抗mgd1，q3w，至今共3个周期。末次用药时间为年2月24日。
影像学及疗效评价：
3周期维持治疗后（年2月24日）腹部CT结果，如图1-8所示，右肾病灶较前缩小，阶段性疗效评价PR。
图1-8：免疫维持治疗3周期后腹部CT
总体疗效评价：PR
病例一总结
本例患者既往因左肺上叶腺鳞癌行“左肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术”并予以4次TC方案辅助化疗。术后3年随访时发现左前纵隔转移灶及右肺中叶新发病灶，遂予“右肺中叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术”。术后再次发现CEA轻度升高，并出现右肾转移灶。此次就诊，予以一线使用免疫联合化疗，2周期后肿瘤开始呈现缩小趋势，至6周期达到疗效PR后调整为免疫单药维持治疗，肿瘤仍持续缩小，疗效评价PR。治疗期间患者CEA及SCC水平均呈下降趋势，如图1-8所示。
图1-9：治疗期间肿瘤标记物动态变化
病例一专家点评
相比于肺腺癌能够根据突变基因选择靶向治疗，肺鳞癌的基因突变发生率低，缺乏明确的驱动基因，导致晚期肺鳞癌的治疗仍然停滞于化疗时代，一线治疗的中位生存期（mOS）均不足1年[1-4]。近年来，免疫治疗的出现为晚期肺鳞癌患者的治疗带来了翻天覆地的变化，KEYNOTE-研究[5]作为晚期一线肺鳞癌免疫联合治疗的首次探索，获得了令人欣慰的成功，也将肺鳞癌免疫治疗推向新的高潮。但该研究纳入的中国患者人数较少，针对国内的肺癌临床数据及治疗空白仍亟待填补。
在此背景下，RATIONALE研究应运而生、初战告捷，以优秀的临床数据获得了肿瘤学界的广泛
