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渗出与实变
实变是指肺泡、细支气管内的气体被渗出物（液体、蛋白、纤维素、细胞等）或病理组织所替代。多见于各种炎症、浸润性肺结核、肺水肿、肺出血和真菌病等。最常见的是炎性渗出。由于病理性液体可沿着肺泡孔向邻近肺泡扩散，因而病灶呈逐渐移行状态，与正常肺组织分界不明显。
当病灶处于渗出性病变时可见单发或多发斑片状、云絮状磨玻璃样稍高密度影，大小不等，密度不均，边缘模糊。当病灶进展至实变期时，密度较高且均匀。大片实变的肺组织内可见含气支气管影，称之为空气支气管征或支气管气像。MRI上由于肺泡内的气体被液性物质所取代，故在T1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号。临床上渗出与实变常见于肺炎、肺结核、肺出血、肺水肿等。
图1渗出性病变X线及CT图像
胸部X线正位片（a）示左肺纹理增多、模糊；CT肺窗（b）和纵膈窗（c）示两下肺片状高密度影，边缘模糊。
图2右肺下叶实变CT图：显示空气支气管征（↑）
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空洞与空腔
空洞为肺内病变组织坏死、液化后经引流支气管排出后形成，多见于肺结核、肺癌、肺脓肿等。空洞内如有液化坏死组织可形成气-液平面，多见于肺脓肿。空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织等。依据空洞壁厚薄可分为虫蚀样无壁空洞、薄壁（厚度≤3mm）空洞及厚壁（厚度＞3mm）空洞。
图3肺结核空洞CT图
a.肺窗；b.纵膈窗，显示右上肺薄壁空洞（↑）
图4肺癌空洞CT图
a.肺窗；b.纵膈窗，显示左上肺厚壁空洞（↑），内壁不规则，见壁结节
图5肺脓肿空洞CT图
a.肺窗；b.纵膈窗，显示右上肺厚壁空洞（↑）周围见大片状模糊影
1.虫蚀样无壁空洞
为大片坏死组织内的空洞，洞壁为坏死组织。空洞一般较小、多发、边缘不规则呈虫蚀状，多见于干酪性肺炎。
2.薄壁空洞
洞壁由肉芽组织、纤维组织及干酪样组织构成，厚度≤3mm一般边界较清晰，壁厚度均匀，内壁光滑，周围肺野可见斑点状、索条状影，多见于结核性空洞。
3.厚壁空洞
壁厚＞3mm，边界欠清，内壁凹凸不平或光滑整齐，多见于肺结核、肺脓肿及周围型肺癌。结核性空洞干酪样坏死物未完全排出时为厚壁空洞，外壁光整，内壁可不规则，排出后呈薄壁空洞。肺脓肿空洞壁外缘常较模糊，内缘多光整，空洞内多形成液-气平面。癌性空洞常为偏心性厚壁空洞，空洞外壁可呈分叶状，内壁凹凸不平或可见结节状腔内突起。
空腔是肺内生理腔隙的病理性扩大，它没有病变坏死组织引流排空过程。多见于支气管扩张、肺大泡及先天性肺囊肿。空腔壁一般由薄层纤维组织（如肺大泡）或支气管黏膜上皮（支气管扩张）及纤维组织（如先天性肺囊肿）构成。空腔壁一般薄（＜1mm）而均匀，周围无实变，腔内无液体。合并感染时，空腔壁可增厚，内可见气-液平面，空腔周围亦可见实变影。
图6肺空腔CT图
a.CT肺窗显示两上肺大泡b.CT肺窗显示左下支气管扩张
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结节与肿块
结节或肿块呈圆形、类圆形或不规则形的密度增高影，一般将直径≤20mm称为结节，其中5mm称粟粒结节，5～10mm称微结节，10mm者称小结节；20mm以上的病灶称为肿块，结节和肿块仅为大小的区别。可单发，亦可多发。单发者常见于肺癌、结核球、错构瘤、炎性假瘤；多发者常见于转移性肺癌，血源性金*色葡萄球菌肺炎、韦氏肉芽肿、恶性网织内皮细胞增殖症、寄生虫囊肿等。
图7肺部肿块X线胸部正位、CT图
a.X线胸部正位片示左上肺肿块（↑）；b和c.胸部CT肺窗和纵膈窗示右上肺肿块，纵膈淋巴结肿大
1.密度
根据CT平扫肺内结节密度可分为实性结节、磨玻璃样密度结节及混合密度结节。同时，肺内肿块性病变早期密度一般较均匀，中晚期恶性病变或是脓肿等炎性病变可出现不同程度的液化、坏死呈低密度。良性病变内常可见爆米花样、蛋壳样钙化，恶性病变钙化少见，呈沙砾样钙化。另外在肺部同时也应观察平扫与增强后动脉期、静脉期结节密度变化情况。
2.分叶征
指肿块的边缘呈凹凸不平的多个弧形。可分为深分叶和浅分叶。其病理基础为病变组织在生长过程的不均匀增长，同时由于较大血管、支气管或小叶间隔纤维性增生对病灶生长的阻挡所致。深分叶对周围型肺癌诊断意义较大，良性肿瘤、结核球、转移性肿瘤等也可出现分叶，但以浅分叶多见。
3.毛刺征
指自肿块边缘向周围呈放射状分布的线状影。粗短毛刺常提示其为恶性，是肿瘤细胞沿周围结构浸润性生长所致。慢性炎性病变多表现为长毛刺，是结缔组织反应性增生的一种表现。
图7胸部CT肺窗图：显示毛刺征（↑示）
4.空泡征
指病灶内1～3mm大小的点状透亮影，可单发亦可多发。多见于直径在3cm以下的早期肺癌。其病理基础是尚未被肿瘤组织破坏的肺泡及扭曲未闭的细支气管。
图8胸部CT肺窗图：显示空泡征（↑）
5.空洞
见“空洞与空腔”部分。
6.钙化
见“钙化”部分。
7.胸膜凹陷征
表现为肿块与邻近胸壁间的三角形或喇叭口状影，其尖端指向或深入病灶内。为病变瘢痕收缩牵拉邻近胸膜所致，肿瘤及炎性病变皆可出现此征象。
图9胸部CT图：a.胸部CT肺窗和b.纵膈窗显示胸膜凹陷征（↑）
9.周围卫星病灶
结核性肿块邻近肺野常可见斑片状、索条状卫星病灶。周围出现多发结节，多考虑恶性肿瘤已发生转移。
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增殖和纤维化
增殖为纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，内有淋巴细胞、浆细胞形成的浸润病灶。常见于慢性炎症形成的肉芽肿、干酪样病灶等。结核、矽肺结节均为肉芽肿性病变，表现为边界清楚的斑点状、结节状高密度灶；炎性假瘤为增生性炎变，多呈球形或肿块形状，慢性肺炎则多表现为小于肺段或肺叶的病灶，其变化均较为缓慢，几个月甚至几年无吸收，或可缓慢长大。
纤维化是指纤维组织取代病灶中的细胞成分，成为病变组织的主要成分。分为局限性和弥漫性两种。局限性纤维化常见于慢性炎性、结核修复、愈合期表现。表现为索条高密度影，边界清晰。严重者可引起肺门牵拉移位，胸廓塌陷，纵膈向患侧移位等。
弥漫性纤维化常见于弥漫性间质性病变，病理上以肺间质为主的渗出或漏出、炎性细胞或肿瘤细胞浸润、纤维结缔组织和肉芽组织增生。影像学表现根据病理学改变的性质、范围、时间的不同而不同。
常见表现为近肺门部肺纹理增粗、条索状影，肺野外围细线状、网状或蜂窝状影。广泛的小叶间隔增厚，相邻增厚的小叶间隔相连形成胸膜下1cm以内与胸壁平行的弧线线状影，称为胸膜下线。小叶间隔的淋巴贮留、间质水肿或纤维化，可在肋膈角区形成为长约1-3cm、宽约1-2mm的水平横线，大致与胸膜面垂直，外侧与胸膜相接触，称为小叶间隔线B线（KerleysB线）。
CT，尤其是HRCT对早期轻微肺间质纤维化非常敏感，可显示小叶间隔增厚等细微变化，对肺间质病变的诊断具有重要价值。常见疾病有慢性支气管炎，系统性红斑狼疮、结节病、类风湿关节炎、过敏性肺炎等免疫性结缔组织病，尘肺、矽肺等职业病以及癌性淋巴管炎等。
图10两肺间质性改变X线胸部正位片（a）、CT肺窗（b）图
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钙化
钙化为钙盐在肺内的异常沉积，多发生在退行性变或坏死组织内。常见于肉芽肿性病变，如结核。肺内肿瘤组织及囊肿壁也可出现钙化。影像学上钙化的大小、形态、分布各异，X线平片或CT显示效果较好，MRI由于在T1WI及T2WI上钙化一般均呈低信号，因而显示效果较差。
肺内肿块的钙化特点在病灶良、恶性判断中具有一定价值。钙化多，蛋壳样、爆米花样钙化，常为良性病灶，蛋壳样、弧形钙化提示囊性病变，爆米花样钙化提示错构瘤或骨肉瘤肺转移。肺癌的钙化发生率低，且多表现为细小砂粒状钙化，成簇状分布。
图11左肺结核球X线胸部正位片、CT纵膈窗图
a.X线胸部正位片b.CT纵膈窗示钙化（↑）
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肺门改变
1.肺门增大
一侧肺门增大常见于结核及转移性淋巴结肿大、肺门中央型肺癌及一侧肺动脉或肺静脉的扩张。两侧肺门肿大常见于结节病及淋巴瘤。X线表现为肺门密度增高，范围增大，肺门可见局限性外凸或呈分叶状肿块。CT及MRI较X线检查优势明显。特别是利用MRI的血管流空效应，不需使用对比剂即可较好的区分肿块、血管及气管等结构。
2.肺门缩小
常见于右心室输出量减少或右室流出道梗阻性病变。一侧肺门缩小常见于肺动脉分支先天异常；两侧肺门缩小可见于法乐氏四联症。X线表现为肺门影变小。
3.肺门位置的改变
肺门移位常见于肺不张及结核纤维瘢痕牵拉。上叶不张或肺内大量纤维化可使患侧肺门升高，而下叶肺不张或纤维化可使肺门下移。
图12右侧肺门上抬X线胸部正位片图
本文首发：新乡医学影像
责任编辑：戴戴章丽
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