本期嘉宾阎锡新教授 [复制链接]

——阎锡新教授

中国有近一亿慢阻肺患者，在基层医生中，慢阻肺知晓率、认知率很低。作为我国第三位的死亡原因，慢阻肺的早期诊断和稳定期的规范化治疗仍然存在严重的不足。钟南山院士指出：早期预防是最有效的办法。幸福呼吸的目的就是真正地让我们所有人预防慢阻肺，让慢阻肺患者能够被及时地诊断和发现，得到规范的治疗。本期幸福呼吸直播请到了相关专家为我们讲解慢阻肺的诊疗病例。

专家介绍

阎锡新

医院呼吸与危重症医学一科主任硕士研究生导师，博士研究生导师，河北省呼吸病研究所所长，中华医学会呼吸学会委员，中国医师协会呼吸分会常务委员，中国整合医学会呼吸分会副主任委员，河北省医师协会呼吸医师分会主任委员，河北省医学会呼吸分会候任主任委员，河北省重症专业委员会副主任委员，《国际呼吸杂志》总编。

徐锋

教授、主医院呼吸与危重症科主任，硕士研究生导师，河北省慢阻肺联盟副主席，中国康复医学会呼吸康复专业委员会委员，中国医药教育学会呼吸康复委员会委员，中国慢阻肺联盟委员，河北省健康教育与康复学会心肺康复专业委员会副主委，河北省预防医学会呼吸分会副主委，河北省中西医结合学会呼吸病学分会常委，河北省医师协会睡眠委员会常委，河北省中西医结合学会变态反应学会常委，河北省医学会呼吸分会介入学组委员，从事呼吸与危重症学临床与科研20余年，擅长呼吸重症及内镜介入技术。

李梦杰

主任医师，医院呼吸、肿瘤内科主任，毕业于张家口医学院，在核心期刊发表论文数十篇，参编著作2部。国家发明专利3项，获沧州市科学技术奖，二等奖1项。在碘粒子植入治疗恶性肿瘤方面积累一定经验。

病例讲述者

施淑静

主任医师，医院呼吸与危重症医学科副主任，从业20余年，先后在上海、北京、医院进修学习。擅长肺炎、慢性咳喘、肺部肿瘤等疾病的诊断和治疗，擅长支气管镜检查、胸膜活检、胸腹水和心包积液的引流、气胸引流、CT引导下经皮肺穿刺、呼吸机支持通气等技术。主持及参与完成4项省级科研项目，发表专业论文十余篇，论著一部。

病例详情

男，81岁

主诉

慢性咳喘10余年，加重7天

现病史

患者于10余年前出现慢性咳嗽咳痰，伴喘息，多于冬季发作，每年发作持续约3个月以上，以“着凉、感冒”为诱因，经“抗炎、平喘”治疗可好转，病情呈逐年加重趋势，近几年稍事活动后即出现喘息。此次于入院前7天“感冒”后出现咳嗽、咳*白痰，痰量较多，能咳出，伴喘息，活动后明显，无发热、胸痛、咯血。当地口服药物治疗（氨溴索口服液、复方甘草片、罗红霉素），病情无好转。

既往史

高血压、冠心病史3年，血压最高/mmHg，间断口服硝苯地平缓释片、阿托伐他汀、阿司匹林。本次入院前5个月曾因咳喘加重入院一次。否认食物、药物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史。吸烟40余年，约20支每日，无饮酒，家族中无遗传病及传染病。

体格检查

T36.7℃，P90次/分，R22次/分，BP/90mmHg。

神清，自动体位，喘息状态，口唇轻度紫绀，颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧球结膜轻度水肿，桶状胸胸廓对称，双肺叩过清音，肺肝浊音界下移至右侧第6肋间，双肺呼吸音偏低，双肺可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音，A2P2，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查

血常规（-12-27）：白细胞13.08×/L，中性粒细胞百分比87.5%。

C-反应蛋白：35.2mg/L。

B型脑钠肽：pg/ml。

血气分析：pH7.38pCOmmHgpOmmHgHCO3-28.1mmol/L

肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能正常。

心脏超声：右心房增大，右心室流出道内径34mm，肺动脉压力45mmHg。左室射血分数55%

肺功能:阻塞性通气功能障碍，吸入沙丁胺醇气雾剂后FEV1/FVC50%，FEV1占预计值33%，MVV占预计值24.7%

胸部CT：双肺纹理稀疏，透亮度增加，双肺可见多发性小透亮区散在分布，呈小叶中央型肺气肿表现。

病例特点

1、老年男性，长期吸烟史，既往有高血压、冠心病、前列腺增生病史；

2、慢性咳喘10余年，加重7天入院，多于冬季发作，每次持续3个月以上；

3、查体：肺气肿征象，双肺可闻及呼气相哮鸣音；

4、血常规：白细胞13.08×/L，中性粒细胞百分比87.5%；

5、血气分析：pH7.38

pCOmmHg

pOmmHg

HCO3-28.1mmol/L

6、胸部CT：小叶中央型肺气肿表现；

7、mMRC分级：3级。

初步诊断

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（3级，D组）

2、慢性肺源性心脏病失代偿期

3、高血压3级（很高危）

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、前列腺增生

6、胆囊切除术后状态

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年起病，常伴有过敏体质、过敏性鼻炎、湿疹等，部分有哮喘家族史，间断发作，支气管舒张试验阳性。

2.充血性心力衰竭：慢阻肺的重要临床表现之一是呼吸困难,而呼吸困难也是心功能不全的重要症一。但充血性心衰竭导致的呼吸困难有如下临床特点:①患者有重症心脏病存在;②呼吸困难在坐位或立位减轻,卧位加重;③肺底部出现中、小湿音;④X线检查心影有异常改变,肺门及其附近有充血或肺水肿征象;⑤查体发现左心增、心前区器质性杂音、奔马律、双肺底湿音等。

3.支气管扩张症：支气管扩张症患者可合并气流受限,两者需进行鉴别。支气管扩张症多数有肺炎病史,特别是麻疹、百日咳、流感等继发的支气管肺炎。多有慢性咳嗽、咳痰症状,伴或不伴咯血,查体可在固定位置闻及呼吸音减弱和湿音。行肺CT检查可见囊状、柱状支气管扩张及支气管扭曲等表现。

诊疗经过

-氧疗、低流量吸氧

-痰检：痰涂片：找到球菌、杆菌

痰细菌培养加药敏：有粘液绿脓杆菌生长

-抗炎：哌拉西林他唑巴坦4.5q8h

-糖皮质激素：甲泼尼龙40mg1/日

-化痰平喘：乙酰半胱氨酸、沙丁胺醇雾化

-硝苯地平缓释片、阿托伐他汀、非那雄胺等治疗

-经上述治疗10天，病情好转出院

讨论

我国40岁及以上人群，COPD患病率高达13.7%，然而我国居民对于该病的认识仍然有限，在调查中，仅10%的人知道COPD，接受过肺功能检查的不足10%。

达到以下条件者,可以出院：

(1)能够掌握吸入治疗技术;

(2)对吸入短效β2受体激动剂的需要少于每4小时一次;

(3)如果入院前能活动,出院前应该有能力在室内活动;

(4)进食和睡眠不应受到呼吸困难的影响;

(5)进入临床稳定期达24-48小时以上;

(6)患者本人或家属能完全理解药物的正确使用方法;

(7)临床医师判断患者能够在家庭基本治疗下保持病情稳定

出院医嘱

1.出院后的药物治疗:与稳定期相同，根据病情分级进行规范的吸入治疗(包括吸入伴或不伴ICS的长效β2受体激动剂和/或长效胆碱能受体阻断剂)。

2.抗生素:完成抗生素疗程者原则上不予处方抗生素。符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药:改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程为限。

3.对症治疗药物如化痰剂、止咳剂等。

4.戒烟宣教,部分患者可选择流感疫苗及肺炎疫苗注射进行预防。

5.进行康复训练。

6.定期随访,第一次复诊周期应根据患者出院时的状态决定,不超过4-6周

专家点评

作为国家认证的二级优秀单位，其要求是建制齐全，即在有呼吸病房的基础上配有属于本科室的监护室，其基本标志是能做有创或无创机械通气。这份病例从诊断到治疗都是比较规范的，病史也很明确，诊断很清晰、细致。对COPD急性加重期的治疗，我们需要