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病史
?女性，51岁
?常规体检
?相关病史：血液生化检查中异常的是胆固醇(CHOL)高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-CH)高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-CH)高、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)高、尿隐血(BLD)阳性、尿白细胞酯酶(LEU)阳性、尿红细胞(镜检)高、尿白细胞(镜检)高、甲状腺双侧叶多发低回声结节部分伴钙化（TI-RADS 2）、左肾多发小结石。
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扫描方式+图像
CT平扫+PET/CT扫描
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PET/CT扫描
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影像学诊断
CT平扫：右肺尖段见一结节影，直径14mm，可见长毛刺征、棘突征，与胸膜粘连，左肺尖段、右肺尖段另可见数个亚实性结节影，直径3mm-7mm，两肺门影未见明显增大，两侧胸膜未见异常，两侧胸腔未见明显积液，纵隔内未见明显肿大淋巴结。
结论：1右肺尖结节，建议CT增强或PET/CT检查；2左肺尖亚实性结节，建议3个月胸部CT复查；3两肺散在微小磨玻璃结节，建议12个月胸部CT复查。
PET/CT扫描：右肺尖段见软组织密度结节影，大小20X14mm，边缘可见毛刺和胸膜牵拉，放射性摄取增高，SUVmax8.4。左肺尖后段见磨玻璃结节，大小12X7mm，未见异常放射性摄取，两肺上叶另可见数个较小磨玻璃结节影，较大者直径6mm，未见异常放射性摄取。两肺门及中纵隔淋巴结未见增大及放射性摄取。两侧胸腔未见明显积液。
结论：1右肺尖段结节影，代谢增高，考虑周围性肺癌；2左肺尖后段磨玻璃结节影，无异常代谢，考虑早期肿瘤性病变；两上肺叶散在磨玻璃小结节，无代谢异常，建议CT随访复查。
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病理结果
病理诊断：肺浸润性腺癌
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疾病概述
流行病学：年的数据统计，目前全球每年癌症新发病例约万，死亡约万，其中，肺癌发病数约.5万，死亡数约.0万，排首位。目前肺癌发病数位居我国居民前十名恶性肿瘤榜首，发病数达78.7万，男性发病比例较高。在女性人群中，乳腺癌发病率最高，其次为肺癌。我国肺癌死亡数63.1万，在总体肿瘤人群排名第一。男女性肺癌的死亡率均居癌症死亡率榜首。城乡区别上，尽管城市居民肺癌发病占比略低于农村居民肺癌发病，但是死亡占比上，城市肺癌患者却高于农村肺癌患者。中国肺癌分布还存在明显的地区差异，东北部、四川盆地等地区是肺癌相对高发的地区。原因可能与烟草暴露高空气污染、燃料等有一定关系。
发病机制：1.吸烟，包括二手烟的影响是首要原因；2.大气污染、电离辐射等环境因素；3.慢性感染性病变。4基因突变、遗传因素等。
临床表现：周围型肺癌早期可无明显症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。呼吸系统表现可为咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸闷、气急、体重下降、乏力、发热、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征、膈肌麻痹、胸腔及心包积液、Pancoast综合征。
实验室检查：原发性肺癌标志物有癌胚抗原CEA、神经元特异性烯醇化酶NSE、细胞角蛋白片段19(CK19fragment,CYFRA21-1)、胃泌素释放肽前体ProGRP、鳞状上皮细胞癌抗原SCC)等。
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病理诊断
病理组织标本诊断标准：原位腺癌AIS指小的局灶性结节（肿瘤直径≤3cm）、单纯贴壁生长模式的腺癌。大部分为非黏液型，极少为黏液型。可有多灶同时发生的AIS。无间质、脉管及胸膜侵犯，无腺泡状、乳头状、实性或微乳头状等浸润性生长方式。微浸润性腺癌MIA是指小的（肿瘤直径≤3cm）孤立性腺癌，以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤5mm；通常为非黏液型，罕见黏液型。无胸膜、支气管、脉管侵犯，无肿瘤性坏死，无呼吸道播散。活检标本或冰冻标本中不能诊断AIS及MIA。当活检标本呈现非浸润性生长时，可诊断为“以贴壁生长方式为主的腺癌”。浸润性腺癌亚型分为贴壁为主型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。肺腺癌形态异质很强，80%以上常为多个亚型混合存在，按照各亚型所占比例从高至低依次列出，各型成分所占比例以5%为增量。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也建议列出。直径＞3cm的肿瘤全部检查取材后为纯粹贴壁生长或浸润成分不超过5mm时，均应诊断为贴壁为主型腺癌。
年肺腺癌最新分类：浸润前病变（非典型腺瘤性增生和原位腺癌）；2.微浸润性腺癌；3.浸润性腺癌。
08
影像学表现
X线：对于磨玻璃密度的结节不能诊断，只作为肺部肿瘤的初步筛查。
CT：在HRCT上，典型肺腺癌为肺野内孤立性的结节或肿块影，周边伴有分叶、毛刺、胸膜凹陷及血管集束等征象。肺腺癌的CT表现特征总的来说有这些表现：空气支气管征、棘突征、胸膜凹陷征、血管集束征、短毛刺征、分叶征、空泡征。空气支气管征出现率随着肺腺癌病变浸润程度的增加而升高；棘突征是肿瘤细胞沿肺间质蔓延，胸膜沿邻近肿瘤牵拉并凹陷，形成胸膜凹陷征，呈三角形或喇叭口，胸膜凹陷征是早期肺腺癌常见征象之一。血管集束征的形成与原发性腺癌生长过程中需血管进行供血、供氧有关，新生血管越多，预后越差；空泡征是肿瘤直径较小的小灶性透光区，短毛刺征是病灶沿小叶间隔、淋巴、血管放射性排列的针样条索影，在早期腺癌中普遍存在；分叶征为腺癌受周围组织阻挡、制约，结节边缘凹凸不平所形成，早期腺癌可见细小分叶。
09
鉴别诊断
需要与肺内各种类型的炎性肿块鉴别：包括慢性肺脓肿、炎性假瘤、慢性机化性肺炎、结核球等病变。
1.临床上炎性肿块与周围形肺癌表现相似，都可以出现咳嗽、咳痰、痰中带血，同时影像表现也有部分相似。所以需要对病灶形态、边缘、邻近肺组织及胸膜改变综合分析；
2.从形态来说，良性病变多表现为不典型肿块，恶性病变多表现为典型肿块。病灶内钙化、病变边缘模糊、相邻胸膜明显增厚为炎性肿块的常见表现。病灶周边清楚、可见分叶及胸膜线影为恶性肿瘤的常见表现。综合分析，如果是不典型肿块有两个或以上炎性肿块的特点，可以认为是良性病变，如果典型肿块有两个或以上恶性肿瘤的表现，可以认为是恶性病变。
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治疗及预后
1.术前评估结节的可切除性：主要评估肿瘤临床分期和患者躯体功能。原发肿瘤评估（胸部CT、支气管镜），纵隔淋巴结评估（纵隔镜、EBUS或EUS-FNA[42]），和远处转移情况（PET/CT、上腹部超声/CT（包含肾上腺）和头颅磁共振检查。躯体功能评估主要指患者心肺储备功能、合并症以及血液学检查（血常规、肝肾功能和凝血情况）。ppoFEV1%和或ppoDLCO%小于30%，或者VO2peak小于10mL/kg/min或小于35%预计值，则为手术高危人群。
2.手术方式和途径的选择：主要与肿瘤生物学特性、患者因素和手术者经验有关。微创手术如电视辅助胸腔镜VATS在早期肺癌治疗的远期预后，包括局部控制率和长期生存率，不亚于传统开胸手术。
3.手术切除范围：主要与肿瘤大小和位置等因素有关，也受患者肺功能和基础疾病的影响。目前NCCN和ACCP指南均指出，解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是早期非小细胞肺癌手术切除的标准术式。
术中淋巴结处理，AJCC指南推荐至少采样6个淋巴结，其中需有3站取自纵隔淋巴结（包括第7组），3站取自肺内淋巴结。
4.早期肺癌预后：腺癌病理亚型是影响预后的主要因素。根据年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类，将浸润性腺癌分为五大类，包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。其中微乳头型和实体型预后最差，腺泡型和乳头型预后次之，贴壁型预后较好。
5.术后辅助治疗：根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略。EGFR突变肺癌，推荐使用EGFR靶向药物。ALK融合肺癌，推荐使用ALK靶向药物。ROS1突变肺癌，推荐使用ROS1靶向药物。
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总结
典型的肺腺癌早期通过HRCT检查诊断正确率较高，结合手术、基因检测结果可以对部分肿瘤有很好的治疗效果。
医生介绍
陶园
中级职称
医院放射科主治医生
擅长心血管疾病、胸部疾病的影像诊断
参考文献：
1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesOncology.Non-SmallCellLungCancer.Version9.Availableat:
