前言
原发性肾病综合征(primarynephriticsyndrome，PNS)是一种常见的系统性免疫炎症紊乱性疾病，是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性的增加，从而导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的一组临床综合征。其主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、重度水肿，而大量蛋白尿、高脂血症均可加速肾脏疾病的进展，最终导致终末期肾病(end．stagerenaldisease，ESRD)。文献报道，肾病综合征是常见的原发性肾小球疾病之一，约占35%～49．5%。在亚洲国家及地区中，肾病综合征是儿童因肾脏疾病死亡的首要原因之一。随着社会经济发展、生活方式和环境因素变化，原发性肾病综合征的流行病学特征也在发生改变。国内一组0年（～年）的例肾活检病例分析发现，肾病综合征占全部患者的20.36%（例），其中原发性膜性肾病36.9%、IgA肾病26.7%、微小病变9.6%、狼疮肾炎4.6%。肾病综合征的患者因年龄、地域、人种和发病年代等因素不同具有较大异质性，在糖尿病、肿瘤及妊娠患者中肾病综合征的发生率呈增长趋势。原发性NS以膜性肾病（MN）、微小病变肾病（MCD）及局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）为主要病理类型。此外，系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎、新月体肾炎等也可以呈现为NS。膜性肾病发病机制尚不完全清楚，具有以肾小球基底膜上皮细胞免疫复合物沉积，同时基底膜弥漫性增厚的病理改变的特征。其好发于中老年人，相较于女性，男性多见，MN临床主要表现为肾病综合征，MN是肾病综合征中的主要病理类型。在原发性肾病综合征的治疗中，西医主要采取控制血压，应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物、激素及免疫抑制剂、调脂、抗凝、利尿消肿等手段来控制病情。其中免疫抑制剂可能导致一系列不良反应，如感染、代谢紊乱、肝脏损害。一些中国传统中药，如*芪等，可明显增加血清白蛋白、减少尿蛋白、改善血脂、减轻水肿、减少感染、改善临床症状以及其它药物副作用。今用系统医学对原发性肾病综合征的病机病理进行分析与研究，按照系统医学原则融合使用植物药物，减少激素带来的不良反应，改善患者的机体功能，提高抗病能力，提高患者的生活质量。第一部分现代生物医学对原发性肾病综合征的认识肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)为一组常见于肾小球疾病的临床症候群。临床特征为：①大量蛋白尿(≥3.5g/d)；②低白蛋白血症(≤30g/L)；③水肿；④高脂血症。其中“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。NS根据病因可分为原发性和继发性两大类，可由多种病理类型的肾小球疾病所引起，而我们这里主要研究的原发性肾病综合征。原发性NS的病理类型以微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种临床病理类型最为常见。按照目前国内临床分型，原发性肾小球疾病中的急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等均可在疾病过程中出现NS。继发性NS的病因很多，常见有糖尿病肾病、肾淀粉样变性、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾肿瘤、药物及感染所致等。原发性NS常见的五种病理类型：()微小病变型肾病光镜下观察肾小球基本正常，可见近曲小管上皮细胞脂肪变性。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。这也是本病病理类型的特征性改变和主要的诊断依据。微小病变型肾病占儿童原发性NS的80%～90%，占成人原发性NS的0%～20%。本型30%～40%病例可能在发病后数月内自行缓解。90%对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未能得到有效控制，该病可转变为系膜增生性肾炎，进而转变为局灶节段肾小球硬化。(2)系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多，为本病的特征性改变。根据系膜增生的程度不同可分为轻、中、重度三种。据其免疫病理检查又可将本组疾病分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。在系膜区前者以IgA沉积为主，后者以IgG(我国多见)或IgM沉积为主，均常伴有补体C3呈颗粒状沉积于系膜区，有时也同时沉积于毛细血管壁。电镜下呈系膜增生系膜区可见电子致密物。该病理类型在我国发病率很高，在原发性NS中约占30%，其中男性多于女性，好发于青少年。约50%有前驱感染。感染后可急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，本组疾病部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增生肾小球肾炎约50%表现为NS，IgA肾病约5%出现NS。对糖皮质激素及细胞*药物的治疗反应与病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和补体C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。该病理类型约占我国原发性NS的0%～20%。男性多于女性，好发于青壮年。50%～60%患者表现为NS。几乎所有患者均伴有血尿。肾功能损伤、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%患者的血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义。本型NS治疗困难，糖皮质激素及细胞*药物治疗仅对部分儿童有效，成人疗效差，病变进展较快，发病0年后约50%的病例进展为慢性肾衰竭。(4)膜性肾病本病以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特点。光镜下早期基底膜无增厚，仅见少量嗜复红小颗粒分布于基底膜.上皮侧(Masson染色)，进而基底膜逐渐增厚，随着病变进展可见到基底膜钉突样、网状或链状改变(嗜银染色)。免疫病理显示IgG和补体C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合。本病病理类型占我国原发性NS的25%～30%，男性多于女性，好发于中老年。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%，约有20%～30%患者的临床表现可自行缓解。60%～70%的早期患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞*药物治疗可达到临床缓解，但随疾病进展，病理损伤加重则疗效差。本病多呈缓慢进展，研究显示，我国患者0年肾脏存活率为80%～90%，明显高于西方国家。(5)局灶性节段性肾小球硬化光镜下可见病变呈局灶、节段性分布，主要表现为部分肾小球及肾小球毛细血管袢部分小叶硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫病理显示IgM和补体C3在局灶硬化损害处呈不规则、团块状、结节状沉积。电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合。根据硬化部位和细胞增殖的特点，本病理类型可分五种亚型，即经典型、塌陷型、顶端性、细胞型和非特殊型。非特殊型最为常见，约占半数以上。本病理类型占我国原发性NS的5%～0%，好发于青少年男性，大多起病隐匿，50%～75%的患者表现为大量蛋白尿及NS，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿，本病确诊时约半数患者有高血压，约30%患者有肾功能减退。糖皮质激素对50%患者有效，但起效较慢，平均缓解期为4个月。NS缓解者预后好，不能缓解者预后差(6～0年超过半数进入终末期肾病)。NS治疗以改善临床症状、保护肾功能为目的，多采用对症治疗、病因治疗的方式。、利尿消肿NS患者水肿明显，限钠限水不能消肿者，可选用利尿剂。常用药物有:①噻嗪类利尿剂，长期服用应防止低钾、低钠血症。②潴钾利尿剂:适用于低钾血症患者，长期服用需防止高钾血症，肾功能不全者慎用。③袢利尿剂:常用呋塞米或布美他尼，谨防低钠血症及低钾低氯血症性碱中*的发生。④渗透性利尿剂:常应用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(代血浆)，对少尿患者(尿量mL/d)慎用，可引起管型形成阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”导致急性肾损伤。⑤提高血浆胶体渗透压药物:采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，如接着用呋塞米20mg加于葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，效果更佳。对严重低蛋白血症、高度浮肿而又少尿的患者和伴有心力衰竭的患者慎用。2、控制血压减少尿蛋白能够有效地延缓肾功能恶化。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、长效二氢吡啶类钙拮抗药(CCB)等，均可通过其有效的控制高血压而显示出不同程度的减少尿蛋白的作用。用ACEI、ARB降低尿蛋白时，若想取得良好疗效，所用剂量一般要比常规降压剂量大，可根据病情剂量翻倍。但在NS严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用ACEI和ARB，以免引起肾前性急性肾损伤。3.免疫调节治疗（）糖皮质激素治疗常用药物为泼尼松。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为激素敏感型(用药8～2周内NS缓解)、激素依赖型(激素减量到一定程度即复发)和激素抵抗型(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所不同。长期应用激素的患者容易发生感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。（2）细胞*药物常用药物：①环磷酰胺:国内外最常用的细胞*药物，但有骨髓抑制、性腺抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎等副作用。②盐酸氮芥:为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳，但因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和骨髓抑制作用。(3)环孢素：属钙调磷酸酶抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞*效应细胞，作为二线药物用于治疗激素及细胞*药物无效的难治性NS。但长期服用有肝、肾*性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等不良反应和停药后易复发等。他克莫司(tacrolimus，FK)亦属钙调磷酸酶抑制剂，但肾*性小于环孢素A。(4)麦考酚吗乙酯(mycopheolatemofetil，MMF)选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。第二部分传统医学对原发性肾病综合征的认识中医并无膜性肾病、肾病综合征病名，但是与中医学中的“肾水”相似，可归属于“水肿”范畴，若无明显水肿症状可归属于“腰痛”“虚劳”等范畴。且早在两千年的《灵枢》中有相关记载，“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣……如裹水之状，此其候也”。在《伤寒论》中亦有类似的症候表现记载，并认为用真武汤可治疗。中医药治疗NS首先要针对本病的基本病机脾肾亏虚和主要病理产物水湿、瘀血等，确立基本的治疗方法，即温补脾肾(益气温阳)、化湿利水、活血化瘀，此可谓辨病论治。同时又要根据NS发展的不同阶段或病变进展过程中出现的不同变证，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则进行辨证论治。如出现外感，辨风寒风热等，以祛风散寒或祛风清热为主，若有热*侵淫，当以清热解*为主，若有湿热内壅，当以清热利湿为主，若出现肝肾阴虚或见阴虚阳亢，又当以滋补肝肾或滋阴潜阳为主。（一）辨证论治.风水相搏证症状：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。治法：疏风解表，宣肺利水。方药:越婢加术汤加减。2.湿*浸淫证症状:眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄*，脉浮数或滑数。治法：宣肺解*，利湿消肿。方药：麻*连翘赤小豆汤合五味消*饮加减。3.水湿浸渍证症状：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤加减。若肿甚而喘，合葶苈大枣泻肺汤泻水而平喘。4.湿热内蕴证症状：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔*腻，脉沉数或濡数。治法：清热利湿，利水消肿。方药：疏凿饮子加减。气粗喘满，倚息不得卧，肿势严重，可用四苓散、五皮饮等合葶苈大枣泻肺汤;若湿热久留，化燥伤阴，可用猪苓汤加减。5.脾虚湿困证症状：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎*，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：温运脾阳，利水消肿。方药:实脾饮加减。6.肾阳衰微证症状：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色晦滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。（二）常用中药制剂.肾炎消肿片功效健脾渗湿，通阳利水。用于肾病综合征脾虚湿困证。用法:每次5片，每日3次口服。2.雷公藤总苷片功效祛风解*，除湿消肿，舒筋通络。用于肾病综合征激素抵抗及激素依赖型。用法:按每千克体重每日～.5mg，分3次饭后服用。3.*芪注射液功效益气扶正健脾。用于肾病综合征正气不足者。用法:静脉滴注，20～40mL加入5%葡萄糖注射液mL，每日次。第三部分使用系统医学分析原发性肾病综合征的诊断图谱我们首先根据现有医学资料来分析原发性肾病综合征的病理变化情况、外来病原物质侵入人体（外邪）未能发现直接相关的变化。2、人体组织数量发生变化（阴虚）未能发现直接相关的变化。3、人体组织数量发生变化（阴盛）未能发现直接相关的变化。4、人体功能发挥发生变化（阳虚）相关研究发现，免疫介导的炎症机制在原发性肾病综合征的发病进程中起启动性作用。原发性肾病综合征患者血清TNF-α、IL-6明显升高，TNF-α、IL-6具有众多而高效的生物学效应，作为炎症介质参与了肾小球疾病的免疫损伤过程。体内许多免疫和非免疫细胞可分泌TNF-α、IL-6。而多种肾脏固有细胞如系膜细胞、小管上皮细胞、内皮细胞也具有分泌TNF-α、IL-6的能力。TNF-α可影响小球系膜细胞功能，导致细胞形态和细胞骨架的改变。刺激系膜细胞增殖，刺激系膜细胞表达黏附分子，刺激产生IL-6等多种细胞因子，并能刺激成纤维细胞增生，促进肾脏纤维化。IL-6通过自分泌和旁分泌的方式促进系膜细胞增殖，因此TNF-α、IL-6与肾脏病的发生、发展密切相关，在介导和调节慢性肾病中起着十分重要的作用。另有相关实验证明，足突细胞表面存在IL-２受体(IL-2R)，当IL-2R激活时结合IL-2，通过JAK-STAT途径介导，使足突细胞凋亡增加致其损伤，产生蛋白尿。PNS患者IL-６血清水平明显高于健康人，此时会刺激肾小球系膜细胞增生，同时与多种细胞因子相互作用释放炎症因子，加剧肾小球的病理改变，引起肾小球组织结构及功能异常，形成蛋白尿。IL-６在正常情况下可以维持肾脏的生理功能，但大量分泌可以通过损伤肾小球系膜细胞及释放炎症因子破坏肾脏组织结构的改变，具有双向调节的作用。IL-８趋化作用最强，参与炎症和体内的免疫防御反应。IL-８通过结合其２个受体IL８RA(又名CXCR)和IL８RAB(又名CXCR２)实现对中性粒细胞的趋化作用，从而调节炎症反应。有研究表明，PNS患者GCP-２、GRO-α和IL-８水平均升高，因此GCP-２、GRO-α也会影响肾小球基底膜的通透性，形成蛋白尿。IL-7是Th7细胞的主要效应因子，属炎症细胞因子。其中IL-7A是一种参与肾脏疾病的炎症细胞因子，IL-7A通过激活ROS-NLRP3炎性体-半胱天冬酶-１途径，分泌IL-β诱发足细胞损伤，导致肾小球毛细血管滤过膜通透性增加，研究还发现Th7/IL-7A轴可通过caspase-８-caspase-３-Fas/FasL信号通路促进足细胞凋亡致肾小球毛细血管滤过膜损伤参与PNS发病。IL-8是一种Th类前炎症细胞因子，具有强烈诱导IFN-γ、TNF-α和IL-β等多种免疫炎症因子的作用，是多种免疫性疾病的重要发病因子，具有加速Th细胞增殖并增强Th型免疫应答等多种免疫调节功能的作用。PNS患者肾小球的内皮细胞和系膜区细胞、肾小管上皮细胞及肾间质细胞均见广泛的IL-8蛋白表达，说明IL-8参与了PNS的发生，研究认为IL-8活化后能促进Th型细胞因子释放，同时抑制Th2型细胞因子的产生，从而引起Th/Th2免疫反应失衡，导致肾脏发生免疫炎症损伤，参与PNS的发病。近年研究认为，慢性肾病早期即存在胰岛素抵抗（IR）与高胰岛素血症。目前认为炎症因子在IR中发挥了重要作用，IR常伴炎症因子浓度异常升高。TNF-α是目前认为与IR关系最密切的炎症因子，TNF-α仅直接作用于胰岛素信号转导系统，干扰胰岛素受体信号转导而影响胰岛素敏感性；TNF-α可抑制脂肪细胞中葡萄糖转运蛋白GLUT-4，使其表达下降抑制葡萄糖运，诱发胰岛素抵抗。肿瘤坏死样凋亡微弱诱导剂(TNF．ikeweakinducerofapoptosis，TWEAK)作为肿瘤坏死因子(TNF)超家族的新成员之一，存在于肾脏固有细胞和浸润的白细胞。SanzAB等证明TWEAK活化非经典NF-kB途径激活肾小管细胞中趋化因子CCL2表达，促进肾脏损伤。IzquierdoMC等发现TWEAK通过经典NF-kB信号通路活化上调肾小管细胞中趋化因子CXCLl6的表达，促进肾间质炎症。JustoP等发TWEAK与其受体Fnl4在小鼠肾小管上皮细胞中表达，并促进细胞凋亡，在肾小管细胞损伤中发挥作用。在LN动物模型中，阻断TWEAK表达可明显减少LN小鼠蛋白尿和肾组织炎性因子的产生，免疫球蛋白的沉积和肾组织炎性细胞浸润，减轻肾脏病理损害。总之，TNF、IL-2、IL-6、IL-8、IL-7、IL-8作为强有力的致炎细胞因子，不仅参与了PNS免疫炎症损伤过程，也导致原发性肾病综合征的IR，引起了肾脏免疫力下降，导致了肾功能的降低。
参考文献。
[]欧阳霞.强化免疫抑制方案治疗难治肾病综合征分析[J].心电图杂志（电子版），，7(3):06-07.
[2]张定武，张义德.原发性肾病综合征胰岛素抵抗与炎症因子的相关性[J].实用医学杂志，，(22):-.
[3]马天娇.细胞因子与原发性肾病综合征发病机制研究进展[J].国际儿科学杂志，，46()
5-88.
[4]SerwinNM，WiniewskaM，JesionowskaA，etal.Serumlevelsof2renalfunctionandinjurymarkersinpatientswithglomerulonephritis[J].Polskiearchiwummedycynywewntrznej，，26(7):-.
[5]丁秀敏，赵**，刘琦，等.成人原发性肾病综合征患者肾小管损伤程度与激素治疗敏感性的研究[J].中国医药指南，，():-.
[6]罗莉.TWEAK与原发性肾病综合征肾小管间质损伤的相关性研究[D].湖南:湖南师范大学，.DOI:0./d.Y.
5、人体功能发挥发生变化（阳亢）未能发现直接相关的变化。6、气体交换功能发生减弱（气滞）缺氧是许多疾病的重要特征，如癌症、心肌梗死、中风和肾脏疾病。低氧诱导因子（HIFs）是细胞缺氧反应的关键转录因子，分别在分子、细胞和组织水平对缺氧进行适应性的调节反应，而缺氧诱导因子（HIF-α）存在于所有细胞类型中，是细胞缺氧反应的主要调节因子。慢性缺氧可抑制PHDs的酶活性，使HIF异二聚体转录活性增加，HIF生成增多。实验研究发现HIF-α诱导的Twist在肾小管间质表达增加，与Ⅰ型胶原纤维直接结合，促进小管纤维化，而通过抑制HIF-α在肾小管上皮细胞的表达，则能减轻肾小球肥大，系膜基质扩张，细胞外基质积聚和尿蛋白排泄，有益于肾功能恢复。另有调查研究发现，高压氧治疗(HBOT)治疗肾病综合征(NS)的相关治疗研究在上世纪80年代末就已经开始了。研究结果表明，高压氧具有很强的穿透力，并抑制体内水肿-缺氧恶性循环过程。然而高脂血症、大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等是PNS的主要临床表现，通过HBO综合治疗，不仅降低了尿蛋白，也改善肾功能，减轻水肿。另外，高压氧具有调节内分泌系统的功能，促进内源性肾上腺皮质激素的分泌，同时也减少了激素类药物的使用。其次，高压氧也能提高巨噬细胞吞噬并消化免疫复合物的能力，减少机体局部免疫反应的发生。参考文献。[]钟红珍，钟志青，周添标.低氧诱导因子α在肾脏病中的研究进展[J].实用医学杂志，，34(4):-.[2]肖玲，肖梅，王晓丽，等.高压氧辅助治疗肾病综合征与常规治疗对比观察[J].中国误诊学杂志，3，3(0):-.[3]刘刚，罗权海，陈富昌.高压氧治疗肾脏疾病的研究进展[J].中国临床新医学，，05(8):-.[4]张红利，李纳琦，赵彬.高压氧在原发性肾病综合征治疗中的应用价值及对患者肾功能的影响[J].哈尔滨医科大学学报，，5(3):-.7、食物交换功能发生减弱（肠滞）越来越多的研究表明肠道微生物与人体的健康密切相关，肠道菌群的失调可以导致自身免疫性疾病、过敏反应、肥胖、炎症性肠、糖尿病等疾病。近年来，肾脏疾病的发生和肠道微生物也有着密切关系。刘永平等通过对肾病综合征患者肠道菌群宏基因组学的研究发现，原发性肾病综合征患者肠道菌群中芽孢杆菌纲及乳杆菌目较健康人明显增多，而belta-变形菌纲、假单胞菌科、假单胞菌目、伯克氏菌目、链孢囊菌目、放线孢菌目显著降低。参考文献。[]刘永平，郑学明，王茹冰，等.肾病综合征患者肠道菌群宏基因组学[J].中国老年学杂志，，39(24):-.[2]高峰.纳米中药对肾病综合征大鼠肠道菌群及血脂影响研究[D].黑龙江:佳木斯大学，5.8、血液交换功能发生减弱（血瘀）研究表明，PNS产生高凝状态的原因，主要是由于凝血与抗凝血失衡：()PNS机体大量蛋白质随尿液丢失，而凝血因子因分子量大不易从尿中排除，但肝脏却代偿合成进行性增多。(2)血浆抗凝血因子因分子量小而大量随尿液丢失，使血浆中抗凝血因子浓度下降。(3)糖皮质激素及强利尿剂的应用使血液浓缩。(4)由于低蛋白血症，血浆渗透压下降，大量液体渗透至组织间液，血液粘度升高，加之肾病发生时内皮素(ET)水平升高，血管收缩，血液流速减慢，从而使局部凝血功能亢进。以上原因导致血液粘滞、血栓形成，从而也加重肾小球损伤，加速肾功能损害。其次，相关研究及文献表明，PNS患者通常都有各种前凝血因子水平的升高，而Ⅺ因子活性多数正常，Ⅸ因子水平常升高；Ⅶ因子多数增高，在Ⅶ缺乏时，肾穿刺导致出血的风险大大增加。Ⅷ因子（纤维蛋白稳定因子）、Ⅴ因子常增多，导致纤维蛋白原常升高，可以显著增加血细胞的凝聚程度和血液的黏滞度，最终导致血栓形成。Ⅻ因子活性多数升高。PNS伴急性血栓形成时Ⅻ因子活性可能下降，这是由于消耗增多所致。因此，Ⅻ因子活性的显著降低可能提示潜在的肾小球病变的进展或血栓性合并症的出现。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）是一种α2巨球蛋白，它是凝血酶的主要抑制物，PNS患者往往缺乏，多半是由尿中丢失的结果。有人报道，肾病综合征时AT-Ⅲ缺乏与血栓栓塞有明显相关性。蛋白C是一种重要的天然抗凝和纤溶物质，它的缺乏可伴有血栓形成的风险。PNS患者体内此物质水平常正常或升高。蛋白S是凝血酶激活蛋白所需的一种化合物，PNS时亦增多。两种物质的检测可反映对肾病综合征高凝状态的保护作用。PNS患者血小板数目常增多，血小板聚集也加强，部分与高胆固醇血症有关。此外，低白蛋白血症通过影响花生四烯酸转化为血小板聚集代谢产物，在PNS的血小板聚集增强方面也发挥作用。α2-抗凝血酶被认为是最重要的凝血酶抑制物。PNS患者纤溶系统也常出现变化，而血纤溶酶原浓度由于尿中的丢失而下降，大量文献研究发现，PNS并发肾静脉血栓时，α2-抗凝血酶水平呈升高状态，它在血栓栓塞的形成中可能发挥重要作用。此外，纤溶酶的其他抑制物如α2-抗胰蛋白酶以及α2-巨球蛋白水平可降低，后者也可升高。另有研究发现，原发性肾病综合征患者普遍存在微炎状态，众多炎症因子参与调节机体免疫功能和代谢过程，直接或间接影响肾小球血流动力学以及凝血-纤溶系统平衡状态，导致炎性细胞向肾小球浸润，引起肾小球基底膜通透性改变而导致大量蛋白尿产生，而低蛋白血症会导致肝脏代偿性合成蛋白，进而引起机体凝血系统和纤溶系统紊乱，血小板功能异常，造成高凝、高黏状态，而血液黏稠度增加会进一步导致肾脏缺血、缺氧，最终导致恶性循环，致使病情加重。参考文献。[]王玉路.sTM与FG在原发性肾病综合征的相关性研究[D].青海:青海大学，.[2]唐小玲，蔡志雄，唐丽玲，等.原发性肾病综合征部分血浆凝血因子活性的变化[J].中国基层医药，6，3(6):-.[3]张健.中西医结合治疗肾病综合征的临床疗效及对肾血流参数及血液流变学的影响研究[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），，8(66):43，52.[4]张娟，余晓玲.五苓益肾方联合西药治疗原发性肾病综合征的疗效观察及其对血液流变学的影响[J].中国中医药科技，0，27(5):-.9、体液交换功能发生减弱（湿阻）PNS水肿的基本病理生理基础主要是体内的水、钠潴留，从而导致组织间隙的液体量增加而发生水肿。关于PNS水肿时水、钠潴留的具体发生机制，医学界尚存在诸多争议，目前认为水肿的发生主要有“低充盈学说”与“高充盈学说”两种作用机制共同参与。“低充盈学说”认为血浆胶体渗透压的下降引起血容量的减少并激活神经-体液调节是导致血液循环中水、钠潴留的主要原因。但是单纯的胶体渗透压梯度差产生的物理作用并不能充分地解释水肿发生的机制。有临床研究表明，在血浆胶体渗透压下降的同时，组织间隙的胶体渗透压也会随之降低，由于代偿机制的存在而形成一种新的动态平衡。近年来一些临床研究亦表明，部分PNS患者的水肿除了继发性水、钠潴留的因素外，肾脏局部的原发性的水、钠潴留也起着一定的作用，而这种作用与RAAS系统的活性关系并不大。这说明原发性的肾内水、钠潴留在PNS水肿的发生机制中占有一定作用。这个观点被称为“高充盈学说”，即充盈过度。现代研究证实，体内调节水、钠重吸收，影响水、钠潴留的关键部位主要在远曲小管以下的集合管。集合管管腔侧的细胞膜上有上皮钠通道（ENaC），PNS时ENaC相关蛋白的表达水平与活性会上调。动物实验表明集合管ENaC活性的增加是导致肾脏钠潴留的主要原因。同时ENaC的活性也受到ALD、AVP、ANP等的调控。同时，在集合管的基底侧分布有Na+-K+-ATP酶，又称为钠泵，是钠离子重吸收的主要动力来源。钠离子在钠泵的作用下，通过ENaC从而完成钠离子重吸收的生理过程。研究发现PNS时钠泵相关蛋白的表达水平与活性均增加，导致钠离子重吸收增加，引起体内钠潴留。在原发性的肾内钠潴留的研究中，还发现ANP的抵抗、肾脏交感神经活性的增高以及肾脏炎性浸润等都可引起肾脏的钠潴留。此外，PNS时由于GF的下降与大量蛋白尿的漏出可以直接激活近端小管上皮细胞的Na+-H+交换子，以及肾间质水肿使肾小管功能失常均可导致水、钠潴留。参考文献。[]刘月.四虫消白汤治疗原发性肾病综合征的疗效研究[J].临床医药文献电子杂志，0，7(44):53，55.[2]昝俊杰.加减五苓散对成人原发性肾病综合征水肿患者血清醛固酮影响的临床研究[D].湖北:湖北中医药大学，.[3]Rondon-berriosH.Newinsightsintothepathophysiologyofoedemainnephroticsyndrome[J].Nefrologia，20，3(02):48-54.[4]BockenhauerD.Over-orunderfill:notallnephroticstatesarecreatedequal[J].PediatrNephrol，，28(08):53-56.[5]Fernandes-cerqueiraC,Sampaio-maiaB,QuelhassantosJ,etal.ConcertedactionofANPanddopamineD-receptortoregulatesodiumhomeostasisinnephroticsyndrome[J].BiomedResInt，:.[6]陈红燕，王墨.肾病综合征水肿形成机制研究进展[J].儿科药学杂志，，22(2):53-56.从上述分析，肾病综合征的病理变化，从系统医学的角度分析，其主要的变化为：阳虚（慢性炎症+免疫功能减退）+湿阻（水肿）+血瘀（高凝状态）+气滞（缺氧）+肠滞（肠道微生态失衡）一个原发性肾病综合征的病人，其具体病理变化可以用如下的诊断图谱来表示。一个子原发性肾病综合征的患者，在不同的时间段，诊断图谱是不一样的不同原发性肾病综合征的患者，其诊断图谱也是不一样的，但大致框架是类似的。第四部分使用系统医学制定原发性肾病综合征的治疗原则从上面的对于原发性肾病综合征的病理机制变化分析及诊断图谱，那么，我们可以得到，按照治疗的优先顺序，我们制定出如下的治疗原则。、增强人体功能发挥（补阳）2、增强体液交换功能（祛湿）3、增强血液交换功能（活血）4、增强气体交换功能（行气）5、增强食物交换功能（通肠）下面我们一一阐述。、增强人体功能发挥（补阳）如前面所叙述，众多炎症因子影响着原发性肾病综合征发生与发展。也有研究表明，CD4+/CD8+平衡具有免疫调节功能，其失衡可激活机体免疫抑制反应。CD4+T细胞可分Th与Th2，活化的Th2细胞分泌IL-0、IL-6等细胞因子，活化的Th细胞分泌TGF-β、IL-2等细胞因子，提示Th/Th2失衡与PNS的发生与发展关系密切。研究表明，附子煎剂具有减少蛋白尿、改善肾功能的作用，高剂量应用可明显降低血脂。周远鹏等研究发现附子其抗炎作用并非通过肾上腺释放激素实现，而是附子本身具有糖皮质激素样作用。刘钧菲等研究认为，玉屏风颗粒可增强PNS患儿的抵抗力。玉屏风颗粒的主要成分为白术、*芪、防风等，其中白术的主要成为为白术醇，并含有少量维生素A，发挥抗炎、抗惊厥、提高免疫等作用，同时还可有效增强肠壁的吸收作用。*芪含有多种氨基酸、叶酸及微量元素，可促进免疫球蛋白的产生，增强网状内皮细胞吞噬能力及增强细胞免疫功能。防风的总多糖可作用于肠道黏膜，通过影响黏膜免疫系统进而改善全身免疫。现代药理研究发现，加味防己*芪汤能够提高原发性肾病综合征患者的临床疗效，改善肾功能与机体微炎症状态，其中防己具有消炎作用，而*芪可以增强机体免疫力。推荐药物：附子、*参、*芪、桂枝、麻*、干姜、甘草、白术、防风、防己、肉桂等等。朱磊等研究发现，他克莫司作为强效免疫抑制剂，可缓解机体免疫介导的炎症反应，抑制CD4+T细胞活化，有效改善患者蛋白尿的症状，同时还可减轻炎症介质对肾脏尤其是肾小球的损伤。吗替麦考酚酯是一种新型的免疫抑制剂，经过口服后可以水解成霉酚酸，对鸟嘌呤核苷酸的合成观察进行有效的阻断，并选择性抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞的增殖，从而发挥较强的免疫抑制效果。推荐药物：糖皮质激素类、免疫抑制剂类。参考文献。[]杨金风，王长松，王媛媛，等．附子对微小病变肾病大鼠的影响[J]．辽宁中医杂志，，37(S)：—．[2]SuB,ZhangQ,LvJ.Cryptococcalmeningitisinadultpatientswithprimarynephroticsyndrome[J].ClinNephrol，，90(6):-[3]刘钧菲，刘翠华，厉洪江，等.玉屏风颗粒联合激素治疗PNS患儿效果及对Foxp3+Treg细胞、Th/Th2漂移的影响[J].中国合理用药探索，，6(0):9-，2[4]朱磊.玉屏风颗粒联合他克莫司治疗儿童原发性肾病综合征的临床研究[J].现代药物与临床，，():-.[5]林建，叶晴，詹林达，等.百令胶囊联合吗替麦考酚酯治疗肾病综合征40例[J].西部中医药，，32(0):76-78.[6]周远鹏．附子及其主要成分的药理作用和*性[J]．药学学报，，8(5)：—．2、增强体液交换功能（祛湿）梁华龙等研究发现，利用注射醋酸氢化考的松(HcA)制造肾阳虚模型，研究真武汤的利尿药理作用。结果证实：真武汤通过调整实验大鼠的下丘脑渗透压调定点，以减少抗利尿激素的分泌；促进K+、Na+的分泌、排泄，使动物体内电解质、水液含量保持在正常水平，拮抗外源性糖皮质激素对动物肾上腺皮质功能的抑制，促进盐皮质激素醛固酮分泌，发挥正常“保钠排钾”的作用。另有研究发现，白术能增加机体免疫及代谢功能，并能促进血液循环，抑制肾小管重吸收，具有明显持久的利尿作用；茯苓利尿作用，研究显示用70%酒精浸渍茯苓后蒸发酒精加蒸馏水稀释，然后选择健康兔按体重注射给药，实验结果表明，用药后尿量明显增加。研究证明泽泻提取物对动物大鼠具有降脂、利尿的作用。有研究显示健康人口服猪苓煎剂5g，6小时内尿量增加62%，氯化物增加45%，说明猪苓具有利尿作用。推荐药物：半夏、茯苓、泽泻、白术、桔梗、苍术、薏苡仁、葶苈子、佩兰、桑白皮、大腹皮等等。依折麦布为胆固醇吸收抑制剂，其通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，从而发挥降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG），升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用。谭尧月等对短期应用阿托伐他汀联合依折麦布对原发性肾病综合征合并高脂血症患者降脂疗效及相关指标的影响的研究结果发现，治疗后两组患者LDL-C、TC水平显著低于同组治疗前，表明单用他汀类药物与联合依折麦布均有良好的降脂疗效；HDL-C水平显著低于同组治疗前。可以有效改善原发性肾病综合征合并高脂血症患者血脂情况，且对患者肝、肾功能影响小。推荐药物：呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪、依折麦布等等。参考文献。[]王剑.通阳利水法治疗原发性肾病综合征阳虚水泛证的临床观察[D].湖北:湖北中医药大学，.[2]杨佩仪.利尿剂在肾综患者的使用情况及对肾小管间质的影响[D].广东:中山大学，6.[3]谭尧月，刘俊，李泽，等.短期应用阿托伐他汀联合依折麦布对原发性肾病综合征合并高脂血症患者降脂疗效及相关指标的影响[J].中国药房，，28(6):-.[4]饶和平.小柴胡汤加味治疗原发性肾病综合征临床分析[J].实用中医药杂志，7，23(2):75-76.3、增强血液交换功能（活血）现代医学认为，肾病综合征普遍存在高凝状态，肾综患者的血纤维蛋白原增高，各种凝血因子增加，血小板聚集增强，全血及血聚比粘度增高，肾小球毛细血管内微血栓形成。叶任高等通过医学研究证明，活血化瘀中药能改善肾病患者血液的高凝状态。现代药理研究表明，中药水蛭含水蛭素、肝素、抗血栓素，水蛭素是作用很强的凝血酶特异性抑制剂，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固。刘倩等对86例PN患者的研究显示，丹参多酚酸盐可以明显改善患者的血液高凝状态，并改善血管内皮功能和氧化/抗氧化的平衡等。此外，丹参相关药理学研究还显示，作为丹参的有效成分，丹参多酚酸盐对凝血和纤溶系统的作用机制:通过降低异常的血脂水平从而改善血流的粘滞度;抑制肾素血管紧张素系统的过度活化造成血小板功能的影响，降低环氧合酶-2活性和抑制血小板聚集;减轻血管内皮细胞的损伤并促进其修复;通过Erｋ等通路增强纤溶酶的活性。推荐药物：川芎、当归、红花、桃仁、牡丹皮、赤芍、鸡血藤、三棱、莪术、三七、葛根、丹参、益母草等等。川芎嗪注射液是伞形科植物川芎的根茎提取的生物碱单体，临床具有改善血液流变性、改善微循环、抗氧化、抗纤维化和拮抗钙离子等药理作用。大量研究表明，川芎嗪可通过抑制血小板激活与聚集，扩张微血管，改善血液流变性。降低血液黏滞度：并通过调节血浆和肾组织血栓素TXA2／前列腺素PGI2平衡。研究发现，低分子肝素除具有抑制血小板聚集、抗凝抗栓作用外，还有明显的溶栓作用，改善血流动力学，抑制肾小球系膜细胞及内皮细胞的增生；阻止肾小球进一步的硬化。推荐药物：川芎嗪注射液、低分子肝素、去纤酶等等。参考文献。[]叶任高.中西医结合肾脏病学[M].北京人民卫生出版社，3:-.[2]雷洁，刘兰芝，王汉民水蛭地龙合剂治疗肾病综合征疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2，5（9）:-54.[3]韩冰冰，周英.丹参多酚酸盐对原发性肾病综合征患者凝血与纤溶中的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，，9():-.[4]翟增云，亓敏.川芎嗪注射液联合低分子肝素钙对原发性肾病综合征高凝状态的作用[J].中国当代医药，，7(35):37-38.康元水，周益玉，林乐野，等.中西医结合治疗难治性原发性肾病综合征52例[J].广东医学，2，23(0):-.4、增强气体交换功能（行气）推荐药物：香附、柴胡、陈皮、枳壳、枳实、厚朴、木香、荔枝核、郁金、佛手、莱菔子等。实验研究发现，高压氧能显著改善患者肾脏缺血症状，并使肾小球滤过率增加，加快尿液的形成。增加机体肌酐排泄率，降低血尿素氮水平，同时也能有效纠正组织的缺氧，轻度稀释血液的作用，使机体微循环得到有效改善，并减少尿蛋白的排出。推荐治疗：高压氧治疗。参考文献。[]刘刚，罗权海，陈富昌.高压氧治疗肾脏疾病的研究进展[J].中国临床新医学，，05(8):-.[2]王国蓉，邴学华，方瑞忠.高压氧辅助治疗原发性肾病综合征对肾功能的影响[J].中华航海医学与高气压医学杂志，9，6(5):-30.5、增强食物交换功能（通肠）原发性肾病综合征的患者多有肠道菌群的失调，导致了内*素的沉积，引起了PNS的进一步加重。推荐药物：大*、火麻仁、芒硝、番泻叶、芦荟等。未发现相关治疗方案。第五部分使用系统医学制定原发性肾病综合症的组合方案经过上述的分析，那么就可以把根据原发性肾病综合征病理的轻重缓急，来制定相应精准的治疗方案了。从上述论述的，最佳的组合方案，就是根据上述的的具体诊断图谱，制定出一个具有类似维度和数值的功效图谱的治疗方案。、生物医学组合方案示例系统医学是一种统一的医学框架，无论是对于生物医学，还是传统医学，都是可以用于指导临床实践的。第个示例适用于原发性肾病综合征的患者他克莫司、吗替麦考酚酯--------对应功效图谱倪娜等通过对他克莫司联合吗替麦考酚酯治疗原发性肾病综合征的效果及对患者肾功能及疾病复发的影响的研究，结果显示总有效率86%。但有部分患者在服药期间伴有腹泻、高钾血症、肾功能异常等，停药后存在复发的缺陷。参考文献。倪娜，康文静.他克莫司联合吗替麦考酚酯治疗原发性肾病综合征的效果及对患者肾功能及疾病复发的影响[J].中国实用医刊，0，47(6):96-99.2、传统医学组合方案示例第2个示例适用于原发性肾病综合征的患者（*芪建中汤加减）炙*芪30g、干姜5g、桂枝5g、炙甘草5g、高良姜5g桑白皮20g、车前子30g、车前草30g、大腹皮20g丹参20g枳壳20g-----对应功效图谱张英杰等对*芪建中汤加减治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征的经验总结的研究表示，患者的水肿、乏力症状均减轻。根据系统医学分析，此方基本满足原发性肾病综合征的治疗坐标，若再加一点活血及通肠的药物，效果会更好。参考文献。张英杰，张宗礼.*芪建中汤加减治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征的经验总结[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），，9(46):.3、中西医组合方案示例第3个示例适用于原发性肾病综合征的患者（实脾饮合济生肾气丸）附子l0g、干姜l0g、肉桂l0g、炒白术5g、山药20g、山茱萸5g、炙甘草5g、木瓜5g泼尼松lmg／(kg·d)茯苓20g、车前子5g、泽泻5g丹皮l0g、牛膝5g木香8g、厚朴5g-熟地20g---对应功效图谱许志辉通过对中西医结合治疗肾病综合征的Meta分析中发现，经实脾饮合济生肾气丸治疗后的有效率为74.3%，且患者24小时尿蛋白定量(24hUPQ)、血浆白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)均明显改善。根据系统医学分析，此方基本满足原发性肾病综合征的重要治疗坐标，若把滋阴坐标的植物药去掉，加上一些通肠的药物，有效率会明显增加。参考文献。许志辉.中西医结合治疗肾病综合征的Meta分析及温补脾肾法的临床研究[D].黑龙江:黑龙江中医药大学，.4、系统医学组合方案示例从生物医学传入中国后，中国医学领域就一直在开展中西医结合的研究和试验。但近百年过去了，中西医之间，一直结而不合。在临床上，只是两种体系药物的重叠使用，从来没有基于病理机制融合使用。这里，我们根据系统医学原则，来编写一个真正融合使用的组合方案。第4个示例适用于原发性肾病综合征的患者*芪57g、附子28g、桂枝28g、白术28g泼尼松mg/kg茯苓57g、泽泻28g氢氯噻嗪25mg，每日3次川芎28g、丹参28g枳壳28g制大*4g----对应功效图谱将植物药配方煎煮后服用，同时配合相配的生物医学疗法，这种基于病理机制的合用才是中西医统一的模式。为避免误解，这里给出实际的处方组合。泼尼松泼尼松+氢氯噻嗪嗪+植物药组合（*芪57g、附子28g、桂枝28g、白术28g、茯苓57g、泽泻28g、川芎28g、丹参28g、枳壳28g、制大*4g）总之，基于病理机制，选择相关治疗原则上有最强治疗效果的方案，不管是植物药还是化学药，还是其它治疗方法，这种组合才是从灵*的结合，真正的中西医统一疗法。第六部分结语从前面的分析，我们知道，PNS的核心病理变化，是肾脏的慢性炎症与免疫系统功能的衰退，其次是水液交换障碍的引起的水肿，再其次是肾脏及周围组织的血液高凝状态、缺氧、肠道菌群失调等病理机制。这些都是PNS病理的主要客观存在。换句话说，阳虚（慢性炎症+免疫功能的下降）是一定客观存在的，湿阻（水肿）是一定客观存在的，血瘀（血液高凝状态）是一定客观存在的，气滞（缺氧）是一定客观存在的。这些客观存在的病理变化，意味着补阳药物、祛湿药物、化瘀药物、行气药物都是必须要使用的。但是，从临床实践情况来看，很多情况下，中医对肾病综合征的辨证，并不是每次都判断存在阳虚、湿阻、血瘀、气滞。这也导致了补阳药物、祛湿药物、化瘀药物、行气药物并不是在所有PNS治疗组方中得到体现！毫无疑问，这必将影响PNS治疗效果！系统医学基于微观层面的病理变化，结合宏观层面的变化情况，从而能够得出真正真实的辨证结果！这里，大家可以发现，基于对肾病综合征微观层面的分析，很多变化的性质已经是确认存在了，比如阳虚、湿阻、血瘀、气滞等等。我们要做的，只需去判断变化的程度即可。即开展具体临床实践的时候，无需再去辨别是否存在阳虚、湿阻、血瘀、气滞等等，只需去判断这些变化的严重程度即可。这样的话，任何临床一线人员，包括初学者，都可以基于系统医学研究成果，非常容易地开展天然药物治疗实践了！这就是系统医学的意义！通过对中医理论的现代科学结构，将辨证施治从宏观层面延伸到微观层面，从而确保辨得真证施以效治！
绿洲系统医学研究所著
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