作者：心血管内科副主任医师靳志涛
肺动脉高压的定义，从人们熟知的血压谈起
血压就是血液在血管内流动时对血管壁产生的压力，也是血液流动的原动力，其成因是血管的回缩和大动脉的回弹。平常咱们说的高血压指的就是主动脉里的血压高了，而肺动脉高压也与高血压类似，指的就是肺动脉里的血压高了。肺动脉高压是由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡的一类疾病。如果在海平面、静息状态下，经右心导管检查测定的肺动脉平均压大于或等于25mmHg，就可以诊断为肺动脉高压。当然，要确诊医院，利用专业的仪器检查才能得出结论。
肺动脉高压在任何年龄阶段均可发病，患者的年龄多在50岁以上，中位数年龄为58.1岁，高峰位于51~70岁年龄组，这与国外资料一致，均显示肺动脉高压的总体发病年龄高峰大于50岁。遗传因素相关的肺动脉高压，占肺动脉高压患者比例的6%~10%。
肺动脉高压的发生机制，肺动脉高压的分类
目前针对肺动脉高压发生机制的研究还不明朗，其发病机制复杂，是多因素、多环节共同作用的结果，包括外因（低氧、烟草、粉尘、其他理化生物因素等）、内因（遗传、发育、结构、疾病等）及交互因素（微生态、感染、免疫、药物等）。多种血管活性分子、多种离子通道、多条信号通路共同参与肺动脉高压疾病的发生发展。
最新版的指南将肺动脉高压分为5大类：
（1）动脉性肺动脉高压；按照病因进行分类，又可分为特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物和*物所致的肺动脉高压，疾病相关性肺动脉高压（例如结缔组织病相关性肺动脉高压，先天性心脏病相关性肺动脉高压
（2）左心疾病所致肺动脉高压；第一主要由左心收缩功能减低，导致左心室收缩末期心室内残余血量过多。第二，心力衰竭发生时，多数有心脏结构发生改变，心室壁肥厚，导致左心舒张功能减低。第三，心力衰竭后引起心室扩张，出现血液在瓣膜返流等情况。以上这些原因均可导致左心房的血液流到左心室的阻力增加，之后反射引起左心房肺静脉压力升高，进一步传导到肺动脉，使肺动脉压力升高，出现肺动脉高压。
（3）肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压；低氧性肺动脉高压是由低氧引起以肺血管收缩及肺血管重构为特征的病理综合征，最终导致右心衰竭甚至死亡的一种血管疾病，其发病机制非常复杂。不同类型的细胞在血管内壁之间作用机制不同，主要包括了内皮细胞，平滑肌细胞以及成纤维细胞。另外低氧性肺动脉高压发病率及病死率高，目前尚无有效治疗药物。
（4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压；1、目前的研究表明，炎症反应是COPD合并肺动脉高压的主要发病机制。炎症反应的作用不仅作用于肺部，而且作用于全身系统。2、肺部低氧或缺氧可以直接或间接引起肺部血管收缩，罗源等人的研究显示，低氧环境下肺部动脉的离子通道受到影响，使肺动脉平滑肌细胞出现去极化，致使肺部动脉收缩，PCR升高。3、肺血管内皮功能障碍：内皮细胞为单层细胞附着于血管内膜表面，不仅是一道屏障，还具有调节血管收缩，稳定血流等作用。肺血管内皮细胞可以分泌前列腺素（PG）、一氧化氮（NO）等扩血管物质。而肺作为PG含量最多的一个部位，同时也是PG合成代谢的一个主要场所。
（5）未明和（或）多因素所致肺动脉高压。
有些类型的肺动脉高压解除病因后可以治愈，而有些则无法根治。
肺动脉高压的症状和分级
肺动脉高压的发病相对来说比较隐秘的，早期临床症状缺乏特异性，甚至很多医务人员对肺动脉高压的了解并不深。其主要表现为进行性右心功能不全的相关症状，常为劳累后诱发。有时候患者认为身体条件变差了，表现为疲劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥，部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。晚期患者静息状态下可有症状发作。随着右心功能不全的加重可出现踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。导致肺动脉高压的基础疾病或伴随疾病也会有相应的临床表现。部分患者的临床表现与肺动脉高压的并发症和肺血流的异常分布有关，包括咯血、声音嘶哑、胸痛等。以下指标常用来评估患者运动耐量：WHO功能分级、6MWT和心肺运动试验等。
（1）WHO功能分级：是肺动脉高压患者初诊时评估病情严重程度和预测生存的重要指标，而治疗前后的功能分级变化也是评估疗效的主要指标。WHO功能分级分为Ⅰ~Ⅳ级，其分级原则与纽约心脏病协会心功能分级相似，但增加了晕厥症状的描述，Ⅰ、Ⅱ级患者的生存期显著高于Ⅲ级或Ⅳ级者，功能分级恶化是疾病进展的重要警示指标。
Ⅰ级：患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致呼吸困难、乏力、胸痛或接近晕厥。
Ⅱ级：患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现呼吸困难、乏力、胸痛或接近晕厥。
Ⅲ级：患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动会出现呼吸困难、乏力、胸痛或接近晕厥。
Ⅳ级：患者不能进行任何体力活动。存在右心衰竭征象，休息时可出现呼吸困难和（或）乏力，任何体力活动均可加重症状。
（2）6MWT：是测试肺动脉高压患者运动耐量以及评价疗效的重要客观检查方法，操作简便易行，首次住院肺动脉高压患者6分钟步行距离与预后密切相关。6MWT结果受多种因素影响，包括性别、年龄、身高、体重、并发症、需氧量、认知水平、积极性等，建议在6MWT结束时采用Borg呼吸困难评分来评价肺动脉高压患者的心肺功能和尽力程度。
（3）心肺运动试验：是一项客观、定量地评价心肺储备功能、运动耐量的重要检查项目，可以用于评估动脉血肺动脉高压患者的运动耐量、治疗效果和判断预后。心肺运动检查应该具备良好的质控，目前心肺运动试验大多使用逐级递增操作流程。肺动脉高压患者运动耐量、有氧代谢能力和通气效率明显受损，表现为呼气末二氧化碳分压降低，二氧化碳通气量升高，氧脉搏（VO2/HR）和峰值氧摄取量降低。肺动脉高压患者最大摄氧量小于10.4ml·min-1·kg-1则预示死亡率明显升高。
肺动脉高压的危害
肺动脉压力的高低取决于肺血流量和肺血管阻力的综合效应。肺血管阻力主要由肺小动脉、肺毛细血管和肺静脉阻力构成。任何可导致肺血流量增加和(或)肺血管阻力升高的结构和功能异常的因素均可引发肺动脉高压。肺动脉压力升高导致右心后负荷增加，从而引起右心室肥厚、扩张、功能不全，最终出现右心衰竭。
（1）缺氧：血液由右心室向肺内流动的阻力增加，肺内血液减少，血液从肺内摄取的氧气减少，而不能满足人体的需要，可以引起气短和呼吸困难，严重者出现呼吸功能不全和紫绀等心力衰竭的表现。（2）肺动脉出现高压的危害之右心功能不全：血液由右心室向肺内流动的阻力增加，使右心室负担增加，可以引起右心室肥大和功能不全，影响静脉血回流，导致各种静脉回流不畅等症状出现，如下肢水肿、肝大、腹水和消化不良等。（3）肺动脉出现高压的危害之三尖瓣关闭不全和房颤：随着肺动脉压力的增高和右心室右房的增大，疾病晚期可见室上性心律失常，尤其是心房扑动和心房颤动，而室性心律失常少见。
