疾病概述
疾病定义
类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”。
流行病学
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，每年每十万人中有5至50人新发此病，年，它导致全球约人死亡。RA可以发生于任何年龄，15岁以下发病并不常见，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3~1:5。
流行病学调查显示，我国RA的患病率为0.42%，患者总数约万，男女比约为1:4。我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁。随着RA患者病程的延长，残疾率升高。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
发病机制
RA的发病机制较为复杂，目前尚不明确。遗传因素、环境因素、免疫细胞、细胞因子、自身抗体等共同作用最终引起RA关节损伤、骨破坏及多系统疾病。遗传学研究发现，RA的遗传风险为60%，人类Ⅱ型白细胞抗原（HLA-Ⅱ）位点编码可能含有共享表位（HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04）的主要组织相容性复合体（MHC）分子，其与RA的发病密切相关。
RA发病的危险因素包括性别、吸烟、二氧化硅、牙周及肠道微生物群等。相关研究表明，吸烟、牙周微生物等危险因素可作为应激源促进关节黏膜部位细胞内蛋白（组蛋白等）、基质蛋白（纤维蛋白原、波形蛋白、胶原蛋白）瓜氨酸化或氨甲酰化，这些经修饰的蛋白质可作为自身抗原被抗原提呈细胞（APC）提呈并与MHC分子结合，之后传递给T细胞促使T细胞激活并分化为TH1、TH17或TfH细胞，释放细胞因子并激活巨噬细胞及B细胞活化，促进类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸合成蛋白抗体（ACPA）分泌。
此外，自身抗原抗体结合形成自身免疫复合物，激活关节黏膜部位的成纤维样滑膜细胞（FLS）、巨噬细胞、Ｔ细胞等，引起白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、基质金属蛋白酶（MMPs）、核因子-κB（NF-κＢ）受体活化因子配基（RANKL）等炎性介质的分泌。自身免疫复合物的形成以及炎症因子的持续分泌，使关节局部处于持续慢性炎症损害状态，导致血管翳形成、滑膜增生和破骨细胞增殖活化，最终导致关节软骨及骨破坏。
临床表现
RA病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。RA主要影响关节，但在超过15-25%的病例中也会影响其他器官。
关节表现
典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1h以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；亦可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。长病程患者可以发生关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等，严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。
关节外表现
RA还可累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等，亦常继发干燥综合征、骨质疏松症等，这些表现往往与RA控制不佳有关。
1.肺部：间质性肺病是RA最常见的关节外表现。一项我国RA临床特征的大样本横断面研究显示，RA合并肺间质病发生率14.7%。此外，肺内可出现多发圆形类风湿结节、胸腔积液等表现，需与感染、结核、肿瘤相鉴别。
2.皮肤表现：类风湿皮下结节常见于易摩擦部位（如前臂伸侧、跟腱、枕骨结节等），质韧且常常紧贴骨膜，活动度差，是RA特征性的表现，与疾病活动相关。另外，皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指/趾端坏疽等。
3.神经系统：RA增生的滑膜可压迫局部神经，导致卡压综合征，如腕管综合征；环枢椎半脱位可导致颈髓受压。偶见周围神经病变，机制与血管炎及缺血性神经病有关。
4.眼部：活动性RA可导致巩膜炎，少数角膜溃疡、虹膜睫状体炎等。RA继发干燥综合征最常见的表现为干燥性结膜角膜炎。
5.心血管系统：少见的情况下RA可导致心包积液。最为重要的是，RA是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。
6.血液系统：最常见的是贫血，常与RA疾病活动相关。长病程RA患者中可出现白细胞计数下降、血小板计数下降、脾大的表现，抗核抗体阳性，称为Felty综合征。
7.肾脏：RA本身很少累及肾脏，但可合并IgA肾病、膜性肾病等，长期未得到很好控制的RA可能继发肾脏淀粉样变性。另外，需警惕药物导致的间质性肾炎、肾小管坏死等。
8.RA继发干燥综合征最为常见，患者可有口眼干表现，血清学表现为抗SSA/SSB抗体等自身抗体阳性，可伴高球蛋白血症。
9.骨质疏松：RA患者早期即可出现，炎症、制动、吸烟、女性、绝经、低体重及糖皮质激素的长期应用等，均为RA患者骨折的危险因素。应避免长期使用糖皮质激素治疗，因为患者常发生多部位骨折。
此外，RA可能导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。我国一项RA主要合并症及相关危险因素的注册登记研究显示，心血管疾病、骨折、恶性肿瘤是RA常见的伴随疾病，高龄和长病程是出现上述合并症的危险因素。这些合并症将影响患者预后和生活质量，亦需