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自身免疫性疾病和肿瘤及感染的关系是非常密切的。前不久，第二届北大风湿免疫热点论坛顺利举行。会议邀请了国内二十余位顶级的风湿病专家，针对风湿病的热点问题进行了分享和讨论，使更多的风湿科医生了解到目前风湿病领域的最新进展，加强了国内风湿病专业领域的交流与合作。
其中，医院风湿免疫科主治医师张晓慧为我们带来了一场精彩的病例讲解，揭秘了结节背后的真相。
图1：医院风湿免疫科主治医师张晓慧多发结节是何病？北上求医寻真相
患者是一位64岁的中老年男性。年2月，患者右颌下出现一个肿物，逐渐增加到核桃大小。患者去当地做了一个B超，提示是右颌下肿大的淋巴结，淋巴结穿刺没有见到明显异常，患者并未在意。年9月，患者再次去进行体格检查，血肌酐umol/L，尿蛋白＋，γ蛋白明显升高（40.1%），患者开始不淡定了。
进一步完善检查，发现患者右肺有一个1.5公分的占位；此外，还有多发的淋巴结肿大，包括颈部、纵隔、肺门、腹腔以及腹股沟等处。患者又进行了右颌下淋巴结的活检，提示是一个反应性的增生，这显然不能解释患者所有的状况。于是患者北上求医，医院。
图2：患者病历简介首先完善了PET-CT的检查，发现患者右颌下、肺门、纵隔以及腹腔多发的肿大淋巴结，SUV值最高达到了8。另外我们还可以看到，在右肺上叶的后端，也有一个高摄取灶。
图3：PET-CT检查结果这样一个中老年男性，临床上表现为多系统的受累，主要是多发结节和肾功能不全，那结节背后的真相到底是什么呢？
图4：结节原因分析为了进一步了解真相，患者进行了血液化验。化验检查为我们临床诊断提供了一些信息，但是，众所周知，病理才是我们临床诊断的金标准。
图5：病理检验结果淋巴结结构部分尚存，有大量浆细胞浸润，病理科的诊断考虑是混合型的Csatleman病。另外，患者的IgG4高达49.2g/L。患者又进一步进行了右颌下腺的活检，证实了患者IgG4阳性/IgG阳性＞40%。IgG4阳性的浆细胞最高的每高倍试点大于个。而且，肾脏的病理活检也进一步证实了IgG4相关间质性肾炎的表现。根据当时比较通用的年日本的IgG4相关疾病诊断标准，患者得以确诊，结节背后的真相得以揭晓。
看到这，大家可能会好奇病理前后为什么给出了两个不同的诊断？在临床上，IgG4-RD与Castleman病的确非常难鉴别。席纹状纤维化、闭塞性脉管炎、IgG4＋/IgG＋＞40%，是临床上对于IgG4-RD的鉴别点。
图6：IgG4-RD与Castleman病的对比从表格中我们可以看出，两种疾病的预后也是不一样的。那么我们这个患者的预后如何呢？
患者在进行了强的松60mgQd、硫唑嘌呤50mgQd的治疗之后，血肌酐由umol/L降到了89umol/L，IgG4由49.2g/L降到了4.65g/L，补体恢复正常。影像学复查显示肿大的淋巴结都消失了；右肺上叶的结节虽然没有消失，但是有明显的缩小。临床判断治疗效果很好。
图7：治疗及结果患者的用药改为强的松5mgQd、硫唑嘌呤50mgQd。经过半年的治疗，右肺上叶后端结节明显缩小。
图8：右肺结节变化病情卷土又重来，结节真相终揭晓
照这样来看，患者的治疗效果是非常让人满意的。然而，年10月，患者出现了病情的反复：消失的淋巴结又开始出现、缩小的右肺结节又出现了增大、IgG4再次升高，而且双侧腋窝和左肺下叶出现了新的结节。
是患者多脏器受累、IgG4水平特别高等原因导致的IgG4-RD复发吗？
图9：患者病情反复患者的激素加到了强的松40mgQd的治疗。对患者的腋窝淋巴结进行了活检，病理结果支持IgG4-RD复发。
图10：患者腋窝淋巴结活检结果右肺结节缩小的基础上出现了斑片状的影子。虽然IgG4-RD在肺部的表现多种多样，但斑片状的影子依然让人担忧，于是对患者的右肺结节进行了进一步的穿刺活检，可以看到有大量的IgG4＋、IgG＋细胞浸润，肺泡上皮细胞呈一个异形的增生，经过病理染色，证明是肺腺癌。
图11：患者右肺结节图12：右肺细胞病理染色结果右肺是肺腺癌，那左肺的结节是什么呢？这个结节表面光滑，没有分叶、毛刺，像是一个“人畜无害”的良性结节。然而，病理结果却让人大吃一惊。结果显示左肺在大片凝固性坏死的基础上，出现了多发的球形病原体。经过病理染色，证明是肺部的隐球菌病。
图13：患者左肺结节到这里，患者结节背后的真相才最终揭晓——IgG4-RD的复发合并了肺腺癌以及肺的隐球菌病。肿瘤和感染当前，患者IgG4-RD的治疗不得已靠后：改为强的松5mgQd，加强了抗真菌、肺癌的局部放疗和靶向治疗。在很长一段时间内，患者病情保持相对稳定。后来由于患者IgG4-RD治疗力度不够，又出现了一些自身免疫性胰腺炎的表现，所以后续治疗中激素再次加量，并且重新加用了硫唑嘌呤。
图14：患者病因分析免疫疾病需当心！肿瘤感染伴左右
众所周知，自身免疫性疾病和肿瘤的关系是非常密切的。
年日本的一项研究，在例IgG4-RD的患者，有11例发生了肿瘤。肿瘤发生率为10.40%，为一般人群的3.83倍。并且，肿瘤可能与IgG4-RD同时发生，也可能发生在IgG4-RD之前或之后。
图15：年日本的一项研究那么，最早可以发生在多久之前呢？我们来看发表在美国杂志上的一个研究：
图16：发表在美国杂志上的一个研究名IgG4-RD患者，在确诊IgG4-RD之前，20人有肿瘤史。肿瘤发生到IgG4-RD确诊的时间平均为8.8年，具体时间1~39年不等。而在癌症背景中，前列腺癌和淋巴瘤十分常见。
那么肿瘤发生在IgG4-RD之后是什么情况呢？我们来看一个来自韩国的研究：
图17：来自韩国的一项研究除了肿瘤，感染也始终和免疫病如影随形，并且是许多免疫病患者死亡的首位原因。患者在经过两年里3种疾病的权衡治疗之后，在几个月前由于肺部感染离世。
小结
最后，我们来总结一下IgG4-RD和肿瘤的发生原因。
整体来说病因机制还不是特别清楚，一般认为，IgG4-RD的慢性炎症状态和免疫监视功能的缺失是造成肿瘤发生的原因；而同时，肿瘤的患者在放、化疗的过程中，可能会造成免疫系统的破坏，引发IgG4-RD。老龄、吸烟、环境、感染等因素则共同作用于两种疾病。
IgG4-RD是炎症相关的慢性免疫性疾病，肿瘤常常跟它如影随形。无论是在我们的确诊过程中，还是在临床的随访阶段，要时刻提高对肿瘤的警惕。同样，对于感染，也要时刻拉紧心中的弦。
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：茜茜
本文审核：陈新鹏副主任医师
责任编辑：风禾茜茜
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原标题：《“结节”2年后卷土重来，居然是3种疾病一起在作祟？》