TUhjnbcbe - 2024/9/11 1:28:00
说一个真实病例。一天下午，急诊室来了一名年轻患者余女士，主诉发烧、咳嗽5天。刚开始发烧的时候，余女士去家门口的卫生院检查、拍了胸片。卫生院的医生看了胸片，告诉余女士左下肺有些炎症，而且血常规结果显示白细胞计数偏高，可能是患上肺炎。当时，医生问余女士能不能来住院治疗，患者一听医生的语气，觉得也不是必须要住院的情况：“我老公上班好忙的。家里就我一个人照顾老人和小孩。医生，要是能不住院的话，你给我开点药吃吃就行了。”卫生院的医生看余女士的情况不算太严重，便给她开了一点抗生素，叮嘱患者感觉不适的话再回来复诊。回到家之后，吃完药的余女士昏昏沉沉睡了一觉。吃了两天药之后，余女士感觉咳嗽的症状有所减轻，但却有些胸痛、气短。又吃了一天的药之后，余女士觉得胸痛得更厉害了，连深呼吸都会痛。自己一直浑身无力、双腿发软，也不算个事儿。所以在发烧的第五天，她医院就诊。急诊室的医生了解患者的情况之后，让她做个胸部CT检查看看，同时加查了凝血指标、D二聚体、心肌酶、肌钙蛋白，辅助评估一下心肺疾病。余女士有些犹豫：“医院，要做的检查这么多啊。我想着是不是卫生院开的药不太行，换个药就行了。现在怎么这么麻烦？”医生耐心解释了一句：“别小看胸痛。病毒性心肌炎也可能引起胸痛、胸闷的，早期表现也是发热、咳嗽。如果是得了病毒性心肌炎的话，有可能猝死的。做个检查放心些。”一听医生这话，患者也有些被吓到了。本来只是觉得自己感冒、发烧得有些严重，所以肺部有些炎症罢了。余女士也不敢多嘴了，乖乖的去做了检查。CT结果很快就出来了，患者左下肺斑片状阴影，还有少量胸水，无肿块。抽血报告显示患者的D二聚体数值偏高。一般来说，这一数值升高代表着血管里有血栓形成，且正在被溶解。不过发生肺炎的时候，局部血管被破坏，体内进行着出血、凝血、纤溶的过程，也会导致这一数值升高。“医生，我到底为什么会胸痛啊？”患者小心翼翼发问。“病变靠近胸膜处，是有可能导致胸痛的。可能是口服抗生素的效果还不够，没覆盖到你的病原体。先吊针观察一下吧。”医生的话让余女士放下心来，不是什么能猝死的病毒性心肌炎就好。还没过多久，意外就这么悄悄来临...原来，坐在输液大厅里的患者一边咳嗽、一边吊针。可是这回，患者居然咳出了血！惊慌万分的余女士赶紧喊来医护人员。被惊动的护士原本没把这件事放在心上，不过是肺炎患者猛烈咳嗽、咳出的血量较小的话，不算什么事情。但是医生有些担心了。年轻女性、胸痛、咳血，且D二聚体升高。有可能是肺炎，但也不能不考虑肺栓塞的可能性。在之前询问病史的时候，余女士斩钉截铁地告诉医生自己没有家族患癌史、没有先天性疾病，也没有吃过避孕药，之前也没有长期卧床、骨折的经历。所以医生没有优先考虑肺栓塞，而是考虑为肺炎。以防万一，还是进一步检查，排除肺栓塞为上。严肃的医生跟患者、患者丈夫谈了话：“刚刚做的CT只能看清楚肺组织，看不清血管。现在回过头来分析，有可能是肺炎，也有可能是肺栓塞引起的炎症渗出。我建议你去做一个CTA，明确诊断。”患者和家属听到医生一口一个“怀疑”、“可能”、“排除”，就有些不乐意：“为什么一开始不做这个CTA呢？这个做完之后查不出来，又要做什么检查？直接一步到位不好吗？”医生解释：“所有病人一上来就一步到位，所有检查都做一遍，那才叫真把患者当韭菜。而且现在病人咳血量很小，万一之后开始大口咳血的话，谁都不能保证。”看着家属搞不清楚状况，医生直接告诉了他：肺栓塞就是肺血管被血栓堵住了，甚至可以导致肺组织死亡。如果阻塞情况发展到心脏泵出血液太少的话，人还会休克、甚至死亡。作为三大致死性心血管疾病之一的它属于急危重症！由于典型表现是胸痛、呼吸困难、咳嗽，不少患者不能及时发现，所以致死率很高！“之前的检查看不清血管，现在只有做这个CTA能明确诊断是不是肺栓塞！”患者丈夫一听到医生这话，也冷静了下来，同意检查。当CTA结果出来之后，几乎所有人都出了一身冷汗。好险坚持让患者完善检查了，不然可能就害了一条年轻的生命!原来之前CT看到的左下肺斑片影真的不是肺炎，而是肺栓塞引起的渗出病变！所幸只是堵住了比较小的血管，程度没有很严重，所以患者才没有完全缺氧，只是有些胸闷、胸痛。明确诊断之后，患者接受了后续治疗。为什么好端端的年轻患者会得上肺栓塞？原来，余女士已经生了2个女儿了，可家人一直希望她能生个儿子。碍于家庭压力，余女士在这2年间一直偷偷口服避孕药。所以当医生问诊的时候，她硬着头皮告诉自己没有长期口服避孕药。可她不知道，我们的人体拥有一个精密的凝血系统，血液不会过度凝结、也不会过度出血。但过度补充雌激素的话，就会打破这种平衡。偏偏避孕药的主要成分是雌激素、孕激素，会升高血栓形成的风险。像余女士这样，不在医生的指导下，自己长期口服避孕药，患上静脉血栓栓塞、脑卒中、心肌梗死的概率就会升高！Dr.x说这个病例警示我们，不遵医嘱、自己长期胡乱服药的话，对身体的危害是很大的。医院之后一口否认自己的服药史，也容易影响医生的判断。