第七章老年人常见疾病与护理
随着年龄的增长，老年人身体各器官功能逐渐衰退，患病率显著提高，常伴随一种或一种以上慢性疾病或残障；故而使老年人发病率明显增高的疾病即老年病，常影响老年人的晚年生活，使生活质量下降。其突出表现是“三高一低”，即发病率高、致残率高、死亡率高、自理能力降低，与老年人长期不良的生活习惯和行为方式有关。为老年常见病、慢性病患者提供相应的护理、健康指导，使其得到合理的治疗和护理，对于控制病情、防止严重并发症、降低致残率和死亡率有非常重要的意义。作为老年人护理人员应该熟悉老年抑郁症、老年性痴呆、胃食管反流病、退行性骨关节病、老年骨质疏松、老年脑梗死、老年糖尿病等疾病基本的临床特点；掌握老年常见疾病的评估方法和内容；能够找出老年患病者的健康问题、做出相应的护理诊断，并为其制定相应的护理措施；还要为老年患者或照顾者提供健康指导，以满足老年患者的身心需要，提高其生活质量。
第一节老年期抑郁症病人的护理
老年期抑郁症：是指老年期（≥60岁）这一特定人群的与大脑器质性病变无关的精神疾病，分原发性抑郁（青年或成年期发病，老年期复发）和老年期各种继发性抑郁两类。老年抑郁症是以心境显著而持久的改变--情绪低落为主要临床特征，伴有相应的思维和行为改变等且不能归于躯体疾病和脑器质性病变。具有缓解和复发的倾向。
抑郁症是老年人最常见的精神疾病之一。大多在50-60之间发病，80岁以后者少见。一般病程较长，因反复发作，使病人丧失劳动能力和日常功能，导致精神残疾。50-60%的老年抑郁症有自杀和自杀的企图，已构成全球性的重要精神卫生保健问题，被世界卫生组织列为各国的防治目标之一。
一、病因与致病因素
老年抑郁症常与遗传、心理、社会等综合因素有关。多数病人有长达数月的躯体症状，如头痛、头晕、乏力等；全身有不确定性不适感，如失眠、焦虑、恐惧、自卑、便秘等；常伴有老年常见慢性病，如高血压、癌症、冠心病、糖尿病、肺心病或躯体障碍等。发病与下列因素有关：
1、遗传因素
早年发病的抑郁症病人有明显的遗传倾向。如家族中有抑郁症的病人，家庭成员患病的危险性明显增高，但遗传并非是唯一决定性的患病因素。
2、疾病
据WTO统计，患有各种老年病的老年人其抑郁发病率达50%。
3、生化代谢异常
脑内生化物质代谢紊乱是老年人抑郁症发病的重要因素。增龄也会引起中枢神经递质发生改变，如5-羟色胺和去甲肾上腺素功能不足以及单胺氧化酶活性升高，综合因素使人情绪的调节发生障碍。
4、神经-内分泌功能失调
有些激素具有改变情绪的作用。下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能失调导致昼夜周期波动紊乱，抑郁症病人的睡眠模式与正常人截然不同，如失眠、焦虑、易醒、多梦。
5、心理因素
心理因素对抑郁症的发病有一定的影响，如遇事悲观失望，缺乏自信心，对生活事件不能正确把握，分不清主次与轻重，过分担心，心理压力过大，不能够应对外来刺激，干扰了个人对事件的正确处理。
6、社会环境因素和应激
缺乏社交能力，人际关系紧张，经济困难或生活方式发生重大变化等都是抑郁症发病的促发因素。
二、临床表现
1、抑郁心境
老年患者抑郁心境长期存在，典型表现为对任何事情都丧失兴趣，没有愉快感，自卑、自弃、无价值感、内疚感到前途黯淡，有自伤、自杀念头和行为等。非典型抑郁心境的患者症状表现为相对稳定，比较轻，一天当中常早上最重晚上最轻，但表现不如年轻人典型。大多数病人表现为情绪低落、无精打采、兴趣下降、不愿意与人接触、冷漠、少言寡语、孤独、自卑、绝望等。病人常用“没有精神”、“心里难过”、“不想活了”等词语来描述自己的抑郁心境。
2、焦虑、恐惧
病人表现为心事重重，坐卧不安、焦虑、恐惧、失眠。整天担心自己和家人将遭遇不幸、大祸临头，搓手顿足，烦躁不安，惊恐，惶惶不可终日。或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事给家人和其他人带来不幸，造成痛苦，深感对不起亲人，有负罪感，非常自责，有冲动型自杀行为。
3、思维异常
病人遇事不知思维、思维迟缓、混乱、反应慢、内容贫乏、言语阻滞、不连贯，应答反应迟钝，有时答非所问，注意力难以集中。病人大部分处于缄默状态，行动迟缓，重则双目凝视，情感淡漠，对外界动向无动于衷。
4、认知障碍
大部分病人记忆力下降，经常忘事，计算能力、理解和判断识别能力下降。
5、身体不适
抑郁症的核心症状是心境低落，但老年人抑郁症患者大多数以身体不适作为主要表现形式，常从一种不太严重的身体疾病开始，如全身不适，而后出现焦虑、不安、抑郁等低落情绪。由此反复就诊，得不到满足则更趋加重。常见的身体症状以消化道症状为最常见，如厌食、食欲减退、腹胀、便秘或上腹不适感。此外，还可出现头痛、疲乏无力、心慌气短、胸闷、体重减轻、颈背部头痛、失眠等，而情绪低落不太明显。上述症状往往查不出相应的阳性体征，服用抗抑郁药可缓解或消失。
6、妄想
约有15%病人抑郁比较严重，整天疑神疑*，可以出现妄想、幻听或幻觉，听见或看见现实中根本不存在的东西，如能看见火或*，与死去的人说话等。认为自己犯下不可饶恕的罪行，听见有声音指责自己、控诉自己的不良行为或让自己去死等，由此缺乏安全感、产生无价值感，病人认为自己已被别人监视和迫害。这类妄想一般与老年人的心理状态、生活环境和平时的生活态度有关。
7、自伤、自杀
自伤是老人故意伤害自己的身体，其目的只是伤害自己的身体而不是结束自己的生命，由于整天心理不痛快，长期抑郁，认为没有人注意、关心自己，用此种行为方式引起人们的注意，如用刀割破皮肤或割腕等。自杀是抑郁症最危险的症状，是患者自愿并主动结束自己的生命的行为。病人由于情绪低落、悲观厌世，严重时很容易产生自杀念头，由于病人逻辑思维基本正常，实施自杀的成功率比较高。抑郁症的自杀率比一般人高20倍。自杀行为在老年期抑郁症的患者中很常见，患者由于抑郁心境，常感觉有难以摆脱的痛苦，焦虑、失眠，因此选择自杀，而且非常坚决。部分病人在下定决心自杀后，表现出镇定自若，不再有痛苦的表情，然后进行各种安排，如会见亲人、整理物品、信件、嘱托未了的事情、凡事非常配合，寻求自杀的方法和时间等。因此，由于病人表现的比较配合，使家人疏于防范，很容易使自杀成为无可挽回的事实。由于自杀是在疾病发展到一定的严重程度时才发生，所以及早发现，及早治疗非常重要。
8、辅助检查
采用标准化评定量表对抑郁的严重程度进行评估，如老年抑郁表（QDS），该表共30项，总分范围为0-30分，0-10分为正常，11-20分为轻度抑郁，21-30分为中重度抑郁。Zung编制的抑郁自评量表（SDS），此表标准分≥50分为有抑郁，达到的标准分，分值越高，抑郁倾向越明显。还有其他量表。抑郁患者CT、MRI检查显示脑室扩大和大脑皮质萎缩。
三、护理措施
老年抑郁症病人护理的总体目标是减轻抑郁症状，降低复发率和自伤、自杀的危险，提高生活质量，促进身心健康状况。具体措施有;
1、加强观察
细心观察病人的心理活动及各种行为表现，如有异常寻找抑郁的原因，评估抑郁的程度，及时去除诱发因素，给予充分、有效的治疗，争取完全缓解，防止复发。
2、日常生活护理
⑴饮食与营养：饮食清淡，但要注意营养的补充，采用高蛋白、富含维生素及矿物质的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品、水果、蔬菜，注意钙、铁、硒和锌的补充。限制脂肪的摄入，如动物油、巧克力、奶油蛋糕等。
⑵改善睡眠：鼓励病人生活规律，建立良好的睡眠习惯，按时起床睡觉，入睡前热水泡脚、洗热水澡，尽量为病人创造舒适安静的入睡环境，确保病人充足睡眠。饥饿时喝热牛奶等，以促进睡眠，控制刺激。
⑶合理运动和锻炼：鼓励病人参加各种社交和娱乐活动，进行适当的体育锻炼，转移抑郁想法。原则是循序渐进，持之以恒，使之早日康复，努力提高生活质量，能尽早重返社会。适合老年人运动的有散步、慢跑、快走、气功、游泳、健身操、打太极拳、跳舞等。每周不少于3次，每次30分钟，活动时全身有热感或微出汗，活动后感到轻松即可。
3、预防、阻止自杀
自杀念头与行为是老年抑郁病人最严重而危险的症状。企图自杀的病人往往事先计划周密，行动隐蔽，甚至伪装病情好转逃避医护人员和家属的监督，转移其注意力，并不惜采取各种手段与途径，以达到自杀的目的。一旦发现患者有自杀倾向，要想方设法阻止悲剧的发生。
⑴识别自杀动向：首先应与病人建立良好的护患关系，在与病人的接触中，能识别自杀动向，控制急性自杀企图，在紧急情况下，应用专门为自杀企图准备的紧急协议书等措施，辨别与干预自杀想法，从而阻止悲剧的发生。如果患者是慢性自杀，可表现为在近期内曾经有过自我伤害和自杀未遂的行为，或焦虑不安、失眠、沉默寡言，或抑郁的情绪突然“好转”，在危险处徘徊，据食、卧床不起等；如果发现患者有自杀念头时，应给与心理支持，这时跟患者谈论自杀问题是很重要的，谈论自杀问题并不会使患者更想自杀。事实上，提出自杀问题可给患者一个讨论此话题的机会，让患者意识到自杀并不是解决问题的最好办法，使其慢慢放弃自杀的念头，从而预防自杀，避免意外的发生。
⑵环境干预：为患者创造温馨的环境，病人住处光线应明亮，空气流通新鲜、整洁舒适，墙壁色彩鲜明，墙上挂壁画，房间摆放鲜花，电视、电话（以备报警）等设备齐全，使环境设施积极向上，有利于调节病人的情绪，使生活安逸，积极向上，热爱生活，热爱生命。珍惜时光。
⑶专人守护：对有强烈企图自杀或自杀未遂的病人，要有专人看护，加强责任心，24小时不离视线，尤其是夜间、凌晨、午间、节假日等，要特别注意防范，不能掉以轻心。必要时经解释后给予约束，以防意外。
⑷工具及药物管理：自杀多发生于一瞬间，凡能成为病人自伤的工具及药物要妥善保管，以免病人自伤或一次性大量吞服药物，造成急性药物中*。将其用来自杀的用物及时取走，如药品、化学物品、车（应拿走钥匙）、刀、剪子、绳子、关好电源等，如患者需要服用药物，可留很少量让其自己保管。
4、用药护理
⑴密切观测药物疗效及不良反应：确保病人按计划用药，防止积存药物用于自杀。目前临床上应用的抗抑郁药主要有：①三环类和四环类抗抑郁药：三环类如多塞平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，对抑郁伴焦虑、躯体症状及激越明显的患者可选用镇静作用比较强的阿米替林、多塞平。抑郁伴有迟滞者，宜用镇静作用较弱的米丙嗪等药。对有强迫症的患者，宜选用氯丙咪嗪。三环类的抗抑郁药不能与胺氧化酶抑制剂联合用，如需应用两药需间隔10-14天。四环类抗抑郁药如马普替林等。上述药物均需口服给药，从小剂量开始，逐渐增加至有效治疗量。应用时间久了，疗效肯定。但可出现口干、便秘、排尿困难、视物模糊、直立性低血压、镇静、嗜睡、心动过速、乏力、头晕、心脏传导阻滞、皮癣、诱发癫痫等副作用，不是老年病人的首选药物。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：主要有氟西订、帕罗西丁、氟伏沙丁、舍曲林及西酞普兰等。常见副作用有头痛、睡眠障碍、食欲减退、恶心、呕吐等，症状轻微，多发生在服药早期，以后可消失，不影响疗程进行。③单胺氧化酶抑制剂和其他新药物：因前者*副作用大，后者临床应用时间不长，可供选用，但不作为一线给药。
⑵持续药物治疗的护理：抑郁症患者需长时间的药物治疗，并需要按疗程持续治疗方可见效。有些药物有不良反应，致病人不适，患者往往对治疗信心不足或不愿再进行治疗。表现为抗拒用药、藏药或随意增减药物，使患者不能合理治疗。看住别人监督用药显得更加重要。因此，要耐心说服病人严格遵医嘱用药，不可随意增减药物，更不能因药物的不良反应而中途停服。另外，由于老年抑郁症容易复发，因此，强调长期服药，非常重要。对于大多数病人应持续服药2年，而对于有数次复发的病人，服药时间应更长，坚持长期用药才能见效。
5、心理护理
⑴阻断负向思维：抑郁病人的思维大多异常，不能正向思维，常不自觉地用负向的看法看待自己或周围的事情。护士应协助病人确认负向思维，帮助患者找出自己的优点、长处或成就来增加正向思维，树立自信心。指导病人与自己信任的人一道做事、交流，不要孤立、封闭自己。鼓励患者参加一些能使自己开心的社会活动，做一些力所能及的家务事，如去老年活动中心参加娱乐活动、跳舞、画画等。做轻微的户外活动，看电影，做简单的家务事，维持日常的常规生活，学会自理。帮助病人暂时离开痛苦、混乱的思维。要协助病人检验其认知、逻辑与结论的正确性，修正不合实际的目标。此外，协助病人完成某些建设性的工作，主动参与社交活动，减少病人负向思维的评价，提高正向思维的能力，提高判断是非的标准，增加其自尊心。
⑵鼓励倾诉：倾诉能使病人宣泄内心的不快，减轻思想压力和内心的痛苦。严重抑郁病人思维过程缓慢，思维量减少，甚至有虚无和罪恶妄想，在接触语言反应很少的病人时，应以耐心、缓慢以及非语言的方式对病人表达其关心和支持，鼓励病人说出内心的痛苦，指出真实的情况，给予鼓励。通过参加社交活动，逐渐引导病人注意外界，走出耐心封闭的怪圈。利用沟通技巧，鼓励病人尽情地表述自己的想法和看法，释放压抑，寻找新的希望。
⑶掌握应对技巧：为病人创造和利用各种人际沟通机会，以协助病人改善处理问题、人际互动的方式，增强社交技巧和能力。教会病人亲友识别和鼓励病人的适应行为，修正不适应行为，从而改变病人的应对方式。帮助患者掌握减轻压力、解除抑郁心境的技巧，轻松愉快的度过人生。
四、健康指导
1、培养兴趣和爱好
退休老人在家生活单调、社交活动减少，无所事事。老年期要逐步适应退休后的生活，面对现实，合理安排时间，与社会保持密切联系，不断地学习，寻找生活乐趣。并做一些力所能及的劳作，按照自己的兴趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法绘画、打牌、下棋、集邮等，使自己的晚年生活更加丰富、充实。
2、鼓励子女与老人同住
老年人为了子女生活的更加舒适常选择独居，但老年人自理能力逐渐下降时，就特别需要子女的照顾，不仅要在生活上给予照顾，还要在精神上多关心，最好是与子女同吃同住，不但物质上赡养老人，更提倡精神赡养，创造和睦、温暖的家庭和扩大社交圈。没有子女的老人由亲戚和社会给予照顾，使老人老有所养。这样有助于老人预防和度过灰色的抑郁期。尽量避免所住的搬迁，以免老年人不适应陌生环境而感到孤独。
3、社会关怀
社会应重视对老年人的关怀，社区建立老年活动中心、福利院或托老所等。这些老年护理机构应创造老年人进行互相交往的场所，设备及条件能满足老年人活动的需要，鼓励老年人参加集体活动，有针对性地开展讲座如老年抑郁症的预防、心理健康促进等。有条件的社区可以设置网络和电话热线进行健康教育和心理指导，使有心理问题的老人能及时被发现，及时得到健康指导。
4、健康教育
有计划地对老年人进行健康教育是预防老年人抑郁的有效手段。使其懂得一些维护身心健康的知识，增强自我保健知识，提倡自我防卫能力，主动解除心理压力，转变不良情绪，就能预防和减少抑郁症的发生。健康教育的手段有视频、宣传栏、广播等。
本节小结：老年人常见病及慢性病，即老年病影响生活，使生活质量下降，而且发病率高、致残率高、死亡率高，自理能力低。提供相应的护理、健康指导，使其得到合理的治疗和护理具有十分重要的意义。
抑郁症是老年人最常见的精神疾病之一，而且一半以上老年抑郁症有自杀和自杀企图。病因与致病因素与遗传、疾病、生化代谢障碍、神经-内分泌失调、心理因素、社会环境因素与应激有关；临床表现有抑郁心境、焦虑、恐惧、思维异常、认知障碍、身体不适、妄想、自伤、自杀等；护理措施有加强观察、日常生活护理、预防和阻止自杀、用药和心理护理；健康指导采取培养兴趣与爱好、鼓励子女与老人同住、社会关怀、健康教育。（未完待续。导读：老年养护