次级肺小叶丨解剖、正常及异常影像
气腔疾病的影像诊断方法
ANAPPROACHTOTHERADIOLOGICALDIAGNOSISOFAIRSPACEDISEASES
累及气腔的疾病常见但放射诊断有一定困难，因气腔高密度影属于非特异性征象（表）。任何取代肺泡内气体的病变可被描述成气腔高密度影，但常见于气腔内的液体积聚（如肺水肿）或炎症细胞浸润（如感染）。
胸片通常是临床医生的首选，根据经验，放射科医生常常能够提供可靠的诊断，最差的情况是提供限于少数疾病的鉴别诊断。由此，临床病史的了解、X线异常的分布及系列检查的变化十分有价值。
影像表现一定要结合临床资料，在某些病例可以帮助诊断。如表现为肺叶高密度影伴发热、咳嗽、咳痰的患者很有可能是感染引起的（图）；而在已知左室功能不全时，双肺高密度影的可能原因是肺水肿。
肺炎（年轻男性）。局部实变，伴发热、咳嗽、咳痰，提示感染。
平片上气腔高密度影的分布是一个鉴别特征：隐源性机化性肺炎(COP)的实变在外下肺野更明显（图）。相比之下，慢性嗜酸性肺炎的典型表现是平行于胸壁的上肺浸润。回顾分析系列影像表现是放射科医生重要的日常工作。相对肺炎来说，数小时或几天的快速吸收提示水肿（图）或出血。有全身症状的患者如果高密度影是短暂的和游走性的，则应想到嗜酸性肺炎的诊断。
机化性肺炎（非感染性）。HRCT冠状位示沿胸膜下及支气管周围分布的实变影，双肺上叶伴有磨玻璃影。左下肺可见环样实变包绕中心区域磨玻璃影（反晕征或环状珊瑚岛征）。
肺水肿影像快速变化。约48h内的系列胸片（A-C）显示肺野高密度影的范围和严重度的显著变化，反映了血管与气腔/间质间的液体快速流动。
气腔疾病经常需要CT检查，有时其征象具有特征性。其中的一个例子是所谓的“碎石路”征，其典型表现是诊断肺泡蛋白质沉积征的可靠征象。然而，其他情况下尽管CT能提供额外信息(如那些只能在CT上显示而平片不易见到的空洞)，放射科医生只能列出一些可能的诊断。
1、解剖
气腔定义为肺的含气部分，包括呼吸性细支气管，但不包括终末细支气管。后者是支气管树的单纯性传导气道，肺终末细支气管远端的部分就是腺泡。侧支通气的重要通道(Kohn孔)可以连接不同的肺泡单位，可以帮助气道近端阻塞时维持肺膨胀。这些正常的侧支通道也可导致某些疾病(主要是感染)向邻近肺泡单位蔓延。
另一个肺的重要结构单位是肺小叶，定义为被结缔组织隔膜分隔的最小肺单位。肺小叶是不规则多面体，胸膜下显示最好，直径5~30mm，由3~24个腺泡合并而成。小叶细支气管和毗邻动脉构成其核心结构。正常小叶中央动脉(最大直径0.2mm)可以在HRCT上见到，但伴随细支气管的壁太薄无法分辨（图）。由此推论细支气管在胸膜下2cm区域显示则提示管壁增厚、扩张和(或)细支气管内填充。小叶间隔被水肿或癌细胞浸润或纤维化引起增厚可导致HRCT上肺小叶的显示（图）。
肺小叶HRCT放大图。正常情况下，HRCT可识别肺小叶的三个基本结构——小叶间隔和间隔内结构(小叶静脉)、中央区域(小叶中央动脉)及小叶实质，小叶中央细支气管及淋巴管无法显示。
间质性肺水肿引起间质浸润HRCT表现。右肺小叶间隔增厚勾画出数个肺小叶。
2、气腔疾病的影像表现
影像研究中主要的障碍是气腔的多种病理改变在影像上只表现为有限的几种征象：对大多数气腔疾病来说，结节、磨玻璃影和实变是主要的影像异常征象。
①结节Anodularpattern：
作为单独的气腔疾病表现相对少见，曾经有术语“腺泡结节”或“腺泡花结”用来描述胸片及HRCT上表现为边界不清的浸润病变。对疾病局限于腺泡的诊断价值被质疑，病理研究中，平片上腺泡结节与解剖上的腺泡渗出不一致。尽管如此，所谓的腺泡结节在细菌性感染及肺出血中经常遇到（图）。
结节性气腔高密度影胸片表现。血行播散型肺结核胸片显示多发边界模糊结节影。
②磨玻璃影Ground-glassopacification：
是气腔疾病中相对常见的征象。平片上，磨玻璃影为肺部模糊密度增高影，通常比较广泛，其中的肺血管纹理模糊。由于更高的密度分辨力，CT上磨玻璃影表现为模糊的高密度影，但支气管及血管纹理没有被遮盖（图）。重要的是磨玻璃影并非特异性征象，可以是肺实质和(或)者间质疾病的表现（图）。
伊氏肺孢子菌感染的免疫缺陷患者磨玻璃影CT表现。
气腔和（或）间质病变CT上磨玻璃影的多种原因。A、播散性癌的弥漫性肺出血；B、肺水肿：磨玻璃影及增厚的小叶间隔和小叶内间隔；C、肺间质性疾病：磨玻璃影，其内可见段和亚段支气管扩张（牵拉性支气管扩张）提示早期肺纤维化。
偶尔，磨玻璃影在CT上不易被发现。在这种情况下，气道腔内气体与邻近肺（“黑色支气管征”）（图）之间明显的密度差别可能是证实疑似肺浸润的线索，正常情况下两种密度大致上相等。
黑色支气管征CT表现。肺组织密度不易察觉的轻微增高，而段支气管内的气体密度明显低于周围肺实质。
③实变Consolidation：
指的是胸片或CT上肺组织的密度增高，其内的血管和气道纹理被掩盖（图），可以出现空气支气管征。这种影像表现出现在肺泡腔内的气体被病理组织(如炎症细胞、血液或者肿瘤)替代。在一些患者中，可以见到病变特征性地呈小叶周围分布（小叶间隔增厚的假象，图）。薄层CT上表现为小叶周围出现曲线状高密度影（比小叶间隔更厚并且模糊），形成拱廊样表现，这种分布反映了沿小叶边缘“浸润”的病理过程，见于机化性肺炎。
急性呼吸窘迫综合征患者肺实变CT表现。与磨玻璃密度影比较，高密度实变区的支气管血管纹理被掩盖。年轻女性，隐源性机化性肺炎的小叶周围分布特征。肺底部CT显示实变影“拱廊样”分布特点。→本期内容整理自权威译著：《格-艾放射诊断学》
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