病例详情
患者，男，31岁，沙特籍。主因“痰中带血1个月”就诊。胸部X光示双侧炮弹状病灶，提示转移（图1）。患者存在呼吸困难，予3L/min氧气吸入。ECOG评分1级。图1胸部X光示双侧炮弹状病灶，提示转移。
胸部CT示多发肺结节和肿物伴中央坏死，严重压迫上腔静脉（图2）。图2左：胸部CT示双肺多发肿物（白色箭头所指）；右：胸部CT纵膈窗示双肺多发肿物（白色箭头所指），上腔静脉受压严重。
CT引导下肺部病灶穿刺活检提示转移性混合生殖细胞瘤。查体发现右侧睾丸单个肿块，阴囊超声*（不同睾丸癌超声详解见文末扩展学习卡）示病灶大小5.5×4.1cm，血管不规则增生，多发钙化灶。患者β-HCG和LDH分别升高至mlU/ml和U/L。AFP、CEA正常。血常规示白细胞15×/L，正细胞正色素性贫血，血红蛋白8-10g/dL。抗酸杆菌涂片和结核聚合酶链反应均为阴性。肾功能测试结果正常。肝酶正常，总胆红素轻度升高至2.7mg/dL，直接胆红素为1.7mg/dL。腹部CT示肝部一较大低密度病变，周围强化，大小为3.4×2.3cm，累及肝VII段，提示转移（图3）。图3腹部CT示肝部一较大低密度病变，大小为3.4×2.3cm，累及肝VII段，提示转移。
患者随后行右侧睾丸切除术，未进行淋巴结清扫。术中见肿瘤局限于睾丸内，大小7×6×4cm，白膜和精索基本完整。组织病理学检查与肺部病变活检结果一致（图4,5）。病理结果明确了混合性生殖细胞瘤诊断，包含属于体细胞型恶性肿瘤的畸胎瘤（80%）和绒毛膜癌（20%）。其中99%的畸胎瘤成分是由与I级软骨肉瘤一致的大软骨小叶组成，其余1%表现为内衬良性上皮细胞的囊性病变，偶有粘液细胞。瘤内淋巴血管浸润，多灶性间质细胞增生。免疫组化染色示绒毛膜癌成分中β-HCG、细胞角蛋白19和胎盘碱性磷酸酶（PLAB）阳性。图4睾丸活检的畸胎瘤成分显示软骨细胞增生符合I级软骨肉瘤(A)；高倍镜显示软骨肉瘤的软骨细胞(B)。
图5混合生殖细胞瘤的绒毛膜癌成分(A)；高倍视野显示含有透明细胞质的多边形细胞(细胞滋养细胞，白色箭头)和核染色质模糊的大的多核细胞(合胞滋养细胞，黑色箭头)(B)；免疫组化染色显示β-HCG阳性(C)。
患者住院期间，咯血症状迅速加重，需氧量逐渐增加。患者接受了标准EP化疗方案（5天方案，包括依托泊苷/顺铂），症状无改善，并计划放疗。但患者症状逐渐加重，需要在ICU进行气管插管机械通气和血流动力学支持，故仅接受1周期化疗。后患者复查胸片较前无明显变化。脓*杆菌筛查示痰液和血液中均有铜绿假单胞菌生长。给予广谱抗生素包括万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦和粒细胞集落刺激因子治疗（G-CSF），但患者无好转迹象，并在最大限度复苏条件下死亡。讨论
混合性生殖细胞瘤（GCTs）**（睾丸GCTs病理学分类见文末扩展学习卡）包含2种或更多的生殖细胞成分，它们的确切组成差异很大。已有文献描述了这些肿瘤的几种不同混合成分，且某些组合（如含有畸胎瘤和胚胎癌的组合）更容易发生[3,4]。体细胞型恶性转化在GCTs是一个众所周知的现象，但在临床中非常罕见约有3-6%的病例发生，研究认为是畸胎瘤成分恶性转化的结果，但也可能存在其他机制，如原始生殖细胞的异常分化[2,5,6]。伴有恶性转化的肿瘤更有可能转移，且比没有这种现象的肿瘤更具侵袭潜力[7]。最常见的组织学转变是肉瘤（主要是横纹肌肉瘤）和恶性肿瘤/癌[8]。然而，本病例所示的软骨肉瘤恶性转化且与绒毛膜癌相关，在文献报道中极少见。睾丸GCTs的预后很大程度上取决于临床分期。根据国际生殖细胞癌协会组织（IGCCCG）预后分期系统（表1），因为存在非精原细胞瘤性生殖细胞瘤、肺外内脏转移、β-HCG5万，此案例患者将被划分为预后不良组[9]。存在肺部转移并不一定预示预后不良，有些肺转移的病例5年总生存率可达73%[10]。但需要提醒的是，本案例患者初诊时就有多处肺转移，双侧肿瘤负荷高，导致呼吸系统持续恶化。接受1周期EP化疗无改善，插管后需氧量持续增加。如上所述，“最终死亡”这个出乎意料的坏结果可能与患者的睾丸疾病的组织病理学特征有关。表1IGCCCG预后分期系统
笔者认为，在患者睾丸肿瘤中发现的不寻常的组织学类型应该是一个重要因素，可严重影响临床病程，并推动的危险分层。研究表明，与未发生恶性转化的肿瘤相比，体细胞型恶性转化与肉瘤成分、疾病侵袭性增强以及生存期缩短之间存在显著相关性[6,11]。此外，绒毛膜癌是所有单纯生殖细胞瘤中最具侵袭性的组织学类型，因为它生长迅速，可以通过血行快速传播，预后也最差[12]。混合性非精原细胞生殖细胞瘤中体细胞型恶性转化的发生是治疗此类病例的一个挑战。多项研究表明，在有转变组织学的患者中，肿瘤对以顺铂为基础的化疗方案具有耐药性，反之，非转化恶性生殖细胞肿瘤在治疗后预后较好[11,13]。有研究者建议化疗应适应并针对最具侵略性的组织分类，以获得更好的结果和疾病控制[5,13]。然而，对于混合性非精原细胞生殖细胞瘤合并恶性转化的最佳治疗仍未达成共识，需要进一步研究建立明确的治疗指南[14]。扩展学习
*TMGCT的超声表现
**世界卫生组织（WHO）年更新的睾丸GCTs病理学分类
TC发展的流行病学危险因素是睾丸发育不全综合征的组成部分，包括隐睾症，尿道下裂，或不育所证实的精子生成减少，一级亲属中睾丸肿瘤的家族史以及对侧肿瘤或GCNIS。血清肿瘤标志物对于原发性睾丸恶性肿瘤的诊断、术后监测及判断预后都有重要价值，主要标志物包括甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、乳酸脱氢酶（LDH）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）及γ-谷氨酸转肽酶（GGTP）等。参考文献[1]MosharafaAA,FosterRS,LeibovichBCetal:Histologyinmixedgermcelltumors.Isthereafavoritepairing?JUrol,;:–73[2]AnejaA,BhattacharyyaS,MydloJ,InnissS:Testicularseminomatousmixedgermcelltumorwithchoriocarcinomaandteratomawithsecondarysomaticmalignancy:Acasereport.JMedCaseRep,;8:1[3]MostofiFK:Proceedings:Testiculartumors.Epidemiologic,etiologicandpathologicfeatures.Cancer,;32(5):–[4]vonHochstetterAR,HedingerCE:Thedifferentialdiagnosisoftesticulargermcelltumorsintheoryandinpractice.Acriticalanalysisoftwomajorsystemsofclassificationandreviewofcases.VirchowsArchAPatholAnatHistol,;(3):–77[5]ShawA,MorrellM,WeissferdtAetal:MalignanttransformationoftesticularteratomatoPNET,adenocarcinoma,andosteosar