案例介绍
1.基本资料：患者：李某某，男，年龄：84岁，住院号：xxx入院日期：-09-11。
2.主诉：摔伤后右髋部疼痛伴活动受限一天。
3.既往史：既往有高血压病史、前列腺炎、慢性支气管炎、肺气肿病史、胆囊手术病史；有老年痴呆症，否认有心脏病及肾病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、外伤、中*史。否认药物、食物及其它过敏史。
4.现病史：患者于一天前在家不慎摔伤，致右髋部着地，当时即感疼痛，不能站立，急诊拍片后诊断为「右股骨粗隆间骨折」，入院时神清，精神一般，右髋部疼痛，活动受限，纳差，二便可。
患者呈痴呆状，交流不能，张口呼吸，呼吸急促，足背动脉搏动减弱，高龄，合并严重肺心病，经我科（ICU）会诊后于9月14日转入我科（ICU）继续治疗。
5.体格检查：T36.6℃P次/分R28次/分Bp/91mmHgspo%。
痴呆状，精神一般，形体消瘦，平车推入病房，被动体位，皮肤巩膜未见*染，颈强约3横指，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆。
双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿啰音，HR次/分，房颤律，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，右下肢呈轻度外旋畸形，髋部肿胀明显，髋部肿胀明显，股骨大粗隆处压痛叩击痛（+）。
髋关节活动不利，双下肢水肿，四肢肌力肌张力检查不配合，腱反射存在，足背动脉搏动减弱，肢端血循及皮肤感觉可。
舌脉：舌淡红，舌苔薄白，脉象弦。
6.辅助检查：X片示右股骨粗隆间骨折，折断内收，小转子分离。
急诊心电图示：心房颤动。
偶发室早，T波改变。
完善相关检查：尿粪常规、血气分析、血糖、血培养、尿培养、心肌损伤标志物等。
中医诊断：气滞淤血；肺胀痰浊雍肺。
西医诊断：
1.右侧股骨粗隆间骨折
2.慢性阻塞性肺病急性加重
3.肺部感染呼吸衰竭
4.冠心病慢性心功能不全
5.心律失常心房纤颤
6.高血压2级极高危组
诊疗过程
1.患者于年9月15日呼吸稍促，咳痰无力，吞咽不利，经口进食不配合右下肢活动不利，舌质红苔*，脉滑。
治疗予面罩吸氧，头孢呋辛钠+丁胺卡那抗感染，氨溴索化痰，磷酸肌酸那改善心肌代谢，谷胱甘肽护肝及维持电解质平衡等对症处理，加强翻身拍背，机械排痰。
上胃管予以鼻饲流质饮食加强胃肠道营养，输白蛋白及水解蛋白口服溶液补充蛋白。
2.9月17日监测患者无创心排量，提示CI及SV处于正常值下限，考虑心衰致心肌收缩力下降，且为房颤律，行有创动脉压监测了解血流动力学动态变化。
TFC增高，考虑与胸水有关，拟复查胸部CT了解心肺情况及胸腔积液量。
3.痰培养示多重耐药菌，予床旁接触隔离，调整为舒普深+米诺环素联合抗感染，血气示CO2潴留明显，考虑长期慢阻肺、肺通气功能障碍引起，且痰中喉鸣。
家属拒绝纤支镜检查，加强翻身拍背及气道护理，大便未解予消胀方灌肠，予复方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺加强静脉营养支持。
4.24日查下肢血管彩超示双下肢深动脉内斑块形成。动态观察，复查彩超未见下肢血栓形成，请下肢骨科会诊后予持续下肢皮牵引，肢体按摩、气压治疗及功能锻炼等处理。
舌红苔*脉细，中药以利清热化痰平喘、水通络方水服煎剂喂注。
护理诊断与护理措施
1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。
预期目标：患者未诉气喘胸闷。
措施：
（1）休息与活动：协助病人采取舒适体位，卧床休息。
（2）氧疗护理：一般采取持续低流量氧气吸入，吸氧时间大于15小时/每天，提倡长期家庭氧疗。
（3）用药护理：遵医嘱使用抗生素、支气管舒张药和祛痰药。
（4）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸等呼吸训练。
2.清理呼吸道无效：与分泌物增多而黏稠和无效咳嗽有关。
预期目标：患者呼吸道分泌物减少、自主咳嗽能力增强。
措施：
（1）保持呼吸道通畅:多饮水，以达到稀释痰液的目的；协助患者排痰，如机械排痰、体位引流等。
（2）用药护理：使用止咳祛痰药，盐酸氨溴索雾化吸入剂等。
（3）病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、性状和量。
3.营养失调：低于机体需要量与摄入减少、不能经口进食、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。
预期目标：患者营养状况有所改善。
措施：制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，少量多餐，避免进食产气食物，如汽水、啤酒、马铃薯等，避免易引起便秘的食物，如干果、油煎食物等。
4.焦虑：与健康状况改变、病情加重、经济状况有关。
预期目标：患者焦虑减轻。
措施：帮助病人树立信心，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，坚持合理用药。
5.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、改变体位困难有关。
预期目标：患者皮肤无破损、无压疮的发生。
措施：
（1）向患者解释压疮的危害以及防止压疮的注意事项。
（2）建立翻身卡，督促并协助患者两小时翻身一次。
（3）做好晨间护理，保持床单位整洁，避免皮屑和大小便等刺激物刺激皮肤。
（4）促进局部血液循环，每天用温水擦浴，受压部位可予软枕腾空。
（5）建议患者使用气垫床。
并发症及随访观察
并发症：
1）心血管疾病；2)感染；3）呼吸衰竭；4）自发性气胸；5）肺癌。
随访：患者出院后4-6周应进行随访，内容包括劝导其戒烟、评价药物治疗效果、评价肺功能、复查血气，若低氧血症持续存在应进行长期家庭氧疗。
健康教育
（1）饮食：高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，少量多餐，避免过度胞胀而引起呼吸不畅，避免进食过冷过热及产气食物，以防腹胀而引起膈肌运动。
（2）休息和活动：鼓励患者在床上或床边做一些力所能及的活动以提高机体的免疫功能。
（3）用药指导：遵医嘱按时、按量、准确给药。
（4）心理指导：保持心情愉快，避免情绪过于激动。
（5）对于符合指征且具备条件者，指导其开展长期家庭氧疗及家庭无创机械通气治疗。
相关知识链接
1.慢性阻塞性肺部疾病（COPD）：
是一种具有气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
阻塞性细支气管炎和肺气肿是引起气流受限的主要病因，主要累及肺脏，但也可引起全身即肺外炎症反应。
2.流行病学：
COPD是全球死亡原因的重要疾病之一，也是ICU患者的主要病因，且其患病率和死亡率呈逐年上升的趋势。
据文献报道，中国城市COPD病死率居第四位（13.89%)农村居第一位（20.04%)，全国多大万例，每年因此死亡者万例。
COPD由于患者数量多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的社会公共卫生问题。
3.病因：
（1）感染：细菌、病*、非典型病原体等。
（2）吸烟：有害颗粒吸入刺激免疫系统。
（3）空气污染、气候改变所致气道痉挛。
（4）其他：痰液引流不佳、心功能不全、肺不张、电解质紊乱等。
4.病理分型：
5.发病机制：
（1）炎症反应：长期吸烟者，有害颗粒吸入刺激免疫系统，激活巨噬细胞、中性粒细胞、CD8+T淋巴细胞产生化学趋化因子，破坏肺部结构。
（2）肺通气和换气功能下降：气道和肺实质慢性炎症时，炎症细胞可打破蛋白酶作用体系平衡，引起弹力纤维破坏，造成肺气肿。
6.临床分期与分级：
（1）COPD急性期即AECOPD：患者出现超越日常状况的持续恶化，短期内咳嗽咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，可伴发热等炎症明显加重的表现。
（2）COPD稳定期：
Ⅰ级/轻度：呼吸症状加重，可通过药物来控制。
Ⅱ级/中度：需要全身激素和抗生素治疗。
Ⅲ级/重度：急性加重，需住院或急诊治疗。
7.临床表现：
（1）症状：肺部症状：呼吸困难加重、气短胸闷、咳嗽、痰量增加；全身症状：全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、精神错乱。
（2）体征：桶状胸，急性发作期呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，重者可见胸腹矛盾运动；剑突下心间波动，叩诊过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低。
8.辅助检查：
肺功能检查：金标准（吸入支气管扩张药后FEV1/FVC小于70%）。
实验室检查：血常规、血生化、C反应蛋白、血气分析等。
影像学检查：胸部X线检查可排除其他肺部疾病。
其他：并发急性心功能不全时，心电图看提示右心室肥大、心肌缺血及心律失常。
9.处理原则：
（1）院外治疗：
对于CPOD加重早期，病情较轻者可以在院外治疗，包括适当增加以往所用支气管扩张剂的剂量及频度；口服糖皮质激素；糖皮质激素联合长效B2受体激动剂雾化吸入治疗。
痰量增多者并呈脓痰时应积极给予抗生素治疗。需注意病情变化，医院治疗的时机。
（2）住院治疗：
1）根据症状、血气分析及胸部X线片等评估病情的严重程度。
2）基础性治疗：控制性氧疗及抗生素治疗。
3）支气管扩张剂：短效B2受体激动剂适用于急性加重期的治疗，若效果不显著，可加用抗胆碱能药物。对于较严重者。可考虑静脉滴注茶碱类药物。
4）糖皮质激素：在应用支气管扩张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，也可选用雾化吸入布地奈德。
5）机械通气：首选无创正压机械通气，根据病情需要，必要时气管插管或气管切开行有创机械通气。
6）其他治疗：维持水电解质酸碱平衡，注意利尿剂的使用，补充营养，改善营养状况，积极戒烟。
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编辑：胡梦珂责任编辑：陈朵朵
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