导语
咯血是临床常见症状之一。引起咯血的病因众多，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中*等。故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗措施，改善患者预后至关重要。如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。
STEP1：分析出血来源
咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作将血液从口腔中排出，故首先需要确定出血是否源自下呼吸道。
需与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别。口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，行鼻咽镜检查可明确诊断。
此外，咯血还需与呕血相鉴别。咯出物pH值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。
STEP2：优先考虑常见病因
近年来病因学研究发现，支气管扩张、结核病、支气管肺癌及各种肺部感染被认为是大咯血的常见病因。
支气管扩张
体循环中的支气管动脉循环需承受体循环的高压，一旦引起血管破裂均会导致迅速出血。需注意的是，虽然支气管扩张的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但有时临床表现很轻微，尤其是那些“干性”支气管扩张患者。
结核病
由活动性肺结核引起的大咯血多见于空洞性病变，但部分非空洞性病变也会出现咯血，特点为大多数患者痰涂片抗酸染色阳性。此类患者出血往往源于体循环中的支气管动脉循环，少数患者来自肺动脉。
支气管肺癌
出血量差异较大，7%~10%的患者起病时就存在咯血，约20%的患者在病程中期出现咯血，仅3%的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者，以鳞状细胞癌多见，其中80%患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。
肺部感染
无论是哪种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症，都可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。单独支气管炎是否足以导致大咯血尚存在争议，大多数人认为，在仅有支气管炎的情况下发生大咯血，必定存在凝血系统疾病或其他促进因素。
STEP3：系统回顾分析
在分析咯血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。
循环系统疾病
主要有肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等。
肺部真菌感染
在既往有空洞性疾病和免疫功能受损（如骨髓移植术后）患者中，患有肺曲霉菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明显增大，其通过破坏肺实质和血管结构而引起出血。此外，肺实质真菌感染也可引起大咯血，特别是侵袭血管的曲霉菌病和毛霉菌病。
自身免疫性疾病
主要疾病包括肺出血肾炎综合征、肉芽肿性多血管炎、系统性红斑狼疮等，其造成的弥漫性实质性肺疾病，可引起肺毛细血管炎性改变导致大咯血。
肿瘤性疾病
主要有原发性支气管肺癌、支气管内转移癌和支气管类癌。对于年轻或中年非吸烟且反复发生咯血者，需考虑支气管类癌可能。
其他
如白血病、再生障碍性贫血等疾病导致的凝血系统异常，*物导致的中*累及凝血系统，胸部外伤、挫伤、肋骨骨折等胸部创伤以及胸腔或肺穿刺活检等医源性创伤导致的咯血。
STEP4：兼顾少见病因
经过上述步骤的思考和分析后，如仍不能获得有利的诊断证据，要兼顾考虑一些少见和罕见的病因。
气管内异物。
血管与气管支气管间瘘管形成。
胸腔内或气管子宫内膜异位症。
吸*。
应用血管内皮生长因子抑制剂。
遗传性自身免疫性疾病。
内脏异位综合征。
隐源性咯血。
STEP5：针对性辅助检查
咯血患者的辅助检查最佳时间应始于初始病史采集和体格检查时，并随着检查的深入，逐步调整诊断策略。
在病史采集过程中，需重点找出提示上气道或胃肠道为出血根源的病史或体征信息，其他一些重要信息包括年龄、吸烟史、咯血持续时间和出血量，以及伴随症状。
如果病史、体格检查或辅助检查提示咯血出于某种特定原因，则选择进一步检查，确证可疑诊断。临床针对咯血病因诊断的常用检查项目有如下几类。
常规检查
血常规中红细胞计数与红细胞比容可评估出血量和出血时程；出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等有助于出血性疾病或其他凝血系统疾病的诊断；血氧饱和度或血气分析可评估患者的氧合水平，对通气血流比值异常和具有肺栓塞危险因素的患者应考虑肺栓塞可能。
痰检查
观察痰的性状对咯血病因诊断十分重要。如痰中有小血点或血丝，提示外伤、支气管肺癌、肺结核；痰存放后分层，上为泡沫，中为黏液，下有脓块，提示支气管扩张。痰涂片检查有助于发现抗酸杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵等。
胸部X线检查
咯血患者应常规进行X线或CT检查，有助于发现细小的出血病灶。
纤维支气管镜检查
对于具有肿瘤或慢性支气管炎危险因素的患者是首选检查方法，原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张也应考虑。
支气管镜检查常可定位咯血部位并直视造成出血的支气管内病变，故提倡在咯血时或咯血停止后48小时内进行。
参考文献：
孟庆义.咯血病因诊断的五步思维[J].临床误诊误治,,30(7):1-5.
作者/内刊君来源/医学内刊
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