一
排查
45岁女性，咳嗽了将近1年。
乡下医生给了很多止咳药，效果都不咋地。医院住院了。咳嗽是让呼吸科医生很头疼的问题，因为太多原因会导致咳嗽了。我能在1分钟之内说出30个常见的会导致咳嗽的病因，老*说。老*是呼吸科高年资主治医生，秃顶了，所谓绝顶聪明，差不多就是这样吧。病人住院后，问清楚病史，1年前开始没有明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶尔有点白粘痰，不多。最常见导致慢性咳嗽的病因有：咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等等，这5个病因大概占据了慢性咳嗽的80%病因……等等……别着急分析，老*说。做胸部CT了吗？还没做，刚入院呢。我说。长时间咳嗽的病人，胸部CT是必须要做的。因为胸部CT能带来非常多的价值，关键是能发现早期肺癌。而肺癌也是很常见导致咳嗽的病因。这个病人咳嗽一年了，肯定不会是肺炎。肺炎一般是急性病程，很少说有慢性肺炎的。而且患者没有发热，抽血化验的感染指标也不高，没有咳嗽*浓痰等表现，双肺听起来也是相对干净的，没有明显啰音，所以，肺炎不成立。要想排除肺炎，很简单，做一个胸片就可以了。事实上，门诊已经做过胸片了，没发现太大异常。而且患者在这之前在社区用了一个多星期的抗生素，咳嗽没有任何改善，也更加不支持肺炎诊断。如果是普通的细菌引起的肺炎，不至于抗生素一点效果都没有。不是肺炎！我告诉病人。那会是什么，病人问。我能感觉到她嘴唇在微微颤抖。她多么希望是肺炎，肺炎意味着能够治愈（重症肺炎死亡率还是很高的，普通肺炎基本能治愈，除非是特殊病原体），如果不是肺炎，那就可能是肺癌。她低下头，小声说，我查过资料了，我这个年纪，最怕是肺癌。她老公责怪她不要胡思乱想，检查都还没做，你自己怎么就知道是肺癌呢，瞎想。咳嗽的病因太多，肺炎、肺癌仅仅是沧海一粟，我为了打消患者疑虑，一口气给她说了十多个常见的病因。她眉头稍微有点欣慰，但很快脸色又沉了下来，问我什么时候能排到CT。我说今天下午就可以了，做完CT再进一步讨论，先别多想。查完房后，她拉住我的衣袖，当着她老公的面，说求求医生，如果真的是肺癌，一定要让我知道，不要瞒我，好么。会的，患者拥有知情同意权。我看着她说，给她肯定的答复。随后我观察了她老公的反应，似乎也默认这个请求。下午做完CT，结果很快出来了。二
噩耗
最担心的结果，偏偏又来了。CT看到右肺有一个肿块，3cm大小，而既往的胸片都没看到它，漏掉了，这就是胸片的短板。肿块不小，而且边缘不整齐，这不是好兆头。一般胸部CT看到肿块后，我们最担心是肺癌，但其实还有其他可能性，比如肺脓肿、肺结核、炎性假瘤等等。但如果肿块边缘不整齐，那就更加警惕了。CT结果报可能是肺恶性肿瘤，要结合临床，建议进一步检查。病人识字，而且非常关心结果，所以她比我还早看到这份报告。如果真是肺癌，我不治疗了，我要回家。她脸上还有泪痕，找到我说了这句话。她老公也在身旁，似乎不同意她的做法，但又无计可施，一直暗示我把她留下来继续治疗。我舒了一口气，快速缕了思路，琢磨着该怎么跟她说。CT只是一个参考，它不是病理，不是最终诊断，所以这个肺癌仅仅是可疑而已，先不要担心。我试图安抚病人，让她不要那么激动，焦虑。我见过很多CT报可疑肺癌的，最后病理都不是肺癌，所以这个还要进一步检查的。我说的是实话，事实的确如此。但多数来说，CT还是蛮准的，只不过它毕竟只是影像学手段，不是确切的病理，只能参考。那什么方法能明确是肺癌，她红着眼睛，有点哽咽地问我，声音颤抖。时不时又咳嗽几声。病理！只有病理！我跟他们说。她似乎不是很懂什么叫病理。于是我给她解释，就是通过各种侵入性的手段，比如手术、或者支气管镜等等，找到肿块，从肿块里面抽出一点组织来化验，如果看到是癌细胞，那就是肺癌。这就叫病理。侵入性是什么意思？我不想手术。病人有点抵触。我们可以根据肿块的位置和大小，选择支气管镜或者经皮活检，穿刺抽取肿块组织的。我告诉她，都是微创的。有没有不痛的办法？她望着我，缓缓地问了我一句。也有，可以做PET-CT，这是无创的，打一针就行了，但费用昂贵，差不多1万块，全自费。我告诉她，PET-CT是非常好的无创检查，敏感性很高，因为肿瘤细胞特别活跃，跟普通细胞差很远，所以这个检查能区分他们，而且能看到全身的状况，如果是肺癌的话，也能看到有没有远处转移，这是它的优点。但是，PET-CT不是病理，我最后给她强调。也就是说，如果我是肺癌的话，这个PET-CT是能看到的，是么？她进一步问我。我点点头，说可以这么理解。但最好是有病理。那我做这个PET-CT吧。她敲定了，全程都是她一个人做主，她老公仅仅是陪在旁边，一直没说话。我院没有PET-CT检查，我给她联系了外院。结果回来了，我的心情跌到了谷底。还好这份结果第一时间是到了我手上，而不是病人手上，否则她肯定会崩溃。PET-CT看到右肺有糖代谢异常增高灶，大小也差不多是3cm，这就是我们CT看到的那个肿块，它的糖代谢很高，这提示很有可能就是肿瘤，就是肺癌。所幸的是，远处没有看到转移。我得想想该怎么跟病人汇报这个噩耗，她才能更好地接受。我甚至有点不敢到她的病房。虽然我知道PET-CT毕竟不是病理，只能说肺癌可能性很大，但不是%，但结合患者的年龄、CT看到的肿块形态，其他指标又不支持感染，所以肺癌的可能性还是相当高的。结果出来了，提示肺癌的可能性高，很可能是肺癌。我跟病人说。她一直攥着拳头，口唇有点苍白，估计是紧张，听我汇报完了结果。有大概10秒钟时间，她没说话，眼神处于放空状态。她老公赶紧扶住她，俩人皱着眉头，都没说话。三
转折
一定是肺癌么？她突然问了我一句，声音不大。不是%，如果要弄清楚，还是得拿到病理，只有病理才是最可靠的。我尽量放慢语速，声音不高不低。如果是肺癌，那我这个是早期还是晚期。她转过头，望着我问。单纯从这些结果上看，没有远传转移，还属于早中期，具体情况如何，我们会请肿瘤科医生过来评估，他们更加专业。当然，现在还不是%确定肺癌的。我再次强调这个，这是我一早就想好的对策，先不要咬死是肺癌，事实上也不绝对就是肺癌，咬死是肺癌，对病人，对我，都不利。后来我们请了肿瘤科、胸外科医生会诊，都考虑肺癌可能性大。但都是要看病理。经过评估，这个位置的肿块做气管镜取病理还是有点难度，经皮穿刺更加不可行。要不直接开胸吧，直接把肿块切掉，再做病理。胸外科医生给出建议。如果病理提示是肺癌，我们就进一步处理，如果病理提示不是肺癌，而是炎症，那就更好了。胸外科医生说。病人老公反对开胸，担心风险。一听到开胸两个字，腿都抖了。病人这次表现地则比较冷静，她缓缓地说，开就开呗，一不做二不休。他们俩争论了一个上午，最终老公妥协了，病人的意见胜出。开胸！切掉肿块！然后做病理检查，这就是肺活检！手术很顺利。术中快速病理活检结果却出人意料。没有看到癌细胞，而看到了肉芽肿病变。这可是个非常大的好消息，主刀医生跟家属说。什么叫肉芽肿病变？简单来说，就是炎症细胞的聚集，形成一个团块。就是炎症，不是肿瘤。那是什么原因导致的这个肉芽肿呢？是一个从来没被大家想到的东西。隐球菌性肉芽肿！隐球菌是一种真菌，主要侵犯肺部和中枢神经系统，这个病人是肺隐球菌病。一般人不容易感染隐球菌，多数是免疫力低下的人才会，但数据表明20%的健康人也会感染隐球菌而发病，而她就是这么不幸运。嗯，又是多么的幸运。问题来了，为什么她会感染了隐球菌呢，这可是个很少见的疾病啊，老*都秃顶了也没遇见过一例隐球菌病例，仅仅是学术交流时听到人家有这样的病例而已，这次这个病例让他兴奋了许久。后来再细问，才知道患者家里面天台养了很多白鸽。患者自己也是靠卖鸽子为生。而隐球菌这个真菌经常存在鸽子粪便中，也可见于空气中，空气中有隐球菌，被患者吸入，最终形成感染灶，导致了一年以来的咳嗽。既然明确了真菌感染，那就抗真菌治疗，而且已经切掉了感染灶，患者恢复地非常顺利，咳嗽也戏剧性地消失了。四
反思
如果一早我们就问病人的工作，会不会对诊断有帮助呢？比如病人一开始就告诉我们，她是养鸽子的，我们是不是就会立马想到有隐球菌感染的问题呢？不知道。病人出院时她老公告诉我，病人在担心是肺癌的那段时间里，背包里都备着小刀，随时准备自尽了。我听了后，冷汗直冒。不管怎么说，她毕竟是被命运眷顾了，祝继续顺利。本文来源：听李医生说
本文作者：李鸿*
责任编辑：施小雅
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