文/陈金伟（医院内科副主任医师）
患者，女，60岁，因“双上、下肢关节肿痛2个月，加重1个月”就诊。缘患者3个月前无明显诱因出现双踝关节肿痛，自我诊断为“劳损”，热敷1个月未见缓解，医院求诊，医生诊断为“关节炎”，给予消炎、止痛治疗1个月未见好转，肿痛逐渐延及双膝、双肘、双腕和双手指关节，医院进一步检查。
医院给予血常规、尿常规、肾功能检查未见异常，诊断为“骨性关节炎”，给予双氯芬酸钠、盐酸氨基葡萄糖口服1个月未见效，收入内科住院并进一步检查治疗。患者既往无特殊病史，无药物和食物过敏史；家族中无类似病史。
体格检查：生命征平稳。全身皮肤黏膜无*染和出血点，浅表淋巴结不大；颈软，气管居中；心、肺、腹未见明显异常；脊柱四肢无畸形；双手第2、3、4指近端关节，双腕、双肘关节及双踝、双膝关节肿胀、压痛，均无皮肤表面潮红和皮温升高。
入院后完善实验室和辅助检查：三大常规正常。C-反应蛋白（CRP）3mg/L，超敏C-反应蛋白（hsCRP）0.75mg/L。肝、肾功能正常。抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）、类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）正常，血沉（ESR）80mm/小时。甲胎蛋白（AFP）正常，癌胚抗原（CEA）30μg/L↑，CA、CA15-3、CA72-4均见不同程度升高。X线摄片：双手、双腕、双肘关节及双踝、双膝关节未见结构异常；胸部正位片左肺第3～4前肋间有片状密度增高影，其中有4个小结节影，侧位片见病灶在下叶。纤维支气管镜见下舌段新生物，活检为腺癌。
确诊后第2天即行开胸探查术切除新生物，病理检查示细支气管肺泡癌。术后第2天双上、下肢关节肿痛减轻，7天后关节症状完全消失。随访3个月未见症状复发。
副癌综合征的表现肺癌是临床常见的恶性肿瘤，但不一定首先表现为咳嗽、胸痛、咯血等肺部症状，或转移后的相关症状，近2%肺癌患者初诊是因为全身症状或与肿瘤远处转移无关的症状和体征，被称为副癌综合征，其常因缺乏特异性而误诊、误治。主要表现在以下几方面：
库欣综合征：主要表现为满月脸、多血质外貌（面颊丰满，红而发紫，有如熟透了的大苹果）、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
抗利尿激素分泌增多：主要引起水潴留、稀释性低钠血症、血浆渗透浓度降低、尿钠和尿渗透浓度增高。
类癌综合征：是由于肿瘤分泌多种肽类和胺类激素如组织胺、激肽、5-羟色胺、前列腺素等进入体循环，引起发作性腹痛、腹泻、面部皮肤潮红、心脏瓣膜病、毛细血管扩张、喘息、糙皮病等临床综合征，严重时可威胁生命。
异位促性腺激素增多：主要表现为男性双侧或单侧乳腺发育，女性表现不明显。
低血糖：出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等低血糖表现反复出现。
高钙血症：症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统，如厌食、恶心、呕吐、便秘；乏力、肌肉疲劳、肌张力减低，烦渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程长时，可以发生组织内钙沉积，如结膜、关节周围沉积及肾结石。高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有关。
神经肌肉表现：最常见的末梢体征是杵状指，有时合并肥大性骨关节病，与本病例相似。临床表现为杵状指（趾）、大关节肿痛。X线检查可显示骨衣增生增厚。
研究表明，肺癌患者的神经肌肉表现发生率近15%，其中56%为小细胞肺癌，22%为鱗癌，16%为大细胞肺癌，5%为腺癌。半数患者在典型肺癌症状出现前或肺癌明确诊断前1年，就已经有神经肌肉病变，而且这些症状与癌细胞转移无关。
体会临床资料显示，在所有肺癌中，燕麦细胞癌和腺癌最易出现副癌综合征。本例患者以双上、下肢大小关节肿痛为唯一症状，经手术切除癌肿后关节肿痛立即减轻，7天后消失，随访3个月未见症状复发，故可确定关节肿痛为肺癌引起，其机理可能与关节滑膜与癌细胞组织具有相同的抗原决定簇，引发免疫反应有关。但其确切机理尚未完全明了，待今后进一步研究、探讨。
再次提醒临床一线的同道，在接诊以四肢关节肿痛为首发症状的患者时，一定要详细询问病史，仔细体格检查，进行一些必要的辅助检查，以及开阔思路，既要想到常见病、多发病，又要顾及少见病尤其是恶性肿瘤，以便明确诊断，避免误诊误治。本病例存在误诊误治情况，实为病史询问不详细、体格检查不仔细、没有及时进行必要的辅助检查，在久治不愈、实验室检查不支持关节炎的情况下也没有引起警惕，更没有开阔思路，考虑到原先的诊断方向可能有误，教训深刻。
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