1循环系统是内科学当中考点最多，最为复杂的一个系统，我们主要讲述的包括心力衰竭，心律失常，心脏瓣膜病，高血压，冠心病。
2好，下面开始，首先是循环系统的心力衰竭分为左心衰和右心衰，左心衰最常见的症状是劳力性呼吸困难，体征是舒张期奔马律。右心衰最早见的症状是胃肠道的淤血，体征是颈静脉怒张。先复习部分心脏的生理学基础。
3心脏负荷；那个分为前负荷和后负荷。前负荷指的是容量负荷，既在心脏收缩前遇到的阻力，也就是左右心室收缩前的血容量造成的负荷。瓣膜关闭不全，先心病，甲亢和贫血均可以造成心脏的前负荷增加，后负荷，指的是压力负荷。是心脏收缩后遇到的阻力与主肺动脉有关，见于高血压，主动脉狭窄。引起的是左室后负荷增加。肺动脉高压和肺动脉狭窄引起的是右室后负荷增加。由于心脏的负荷增加，需要增加心脏的收缩力来减轻这些负荷的影响，存在一个等长收缩和逸长收缩。等长调节，是指肌小节的长度不变，势能增加。逸长调节，指的是肌小节的长度增加。病理生理的基础，Frank-starling是指的逸长调节，可以增加心脏的前负荷，心脏的舒张末期容积越大，相应肌小节长度增加，所产生的收缩力增加。第二个能够增加心肌收缩力的是心肌的肥厚，可以使心肌收缩力增加。第三个神经体液调节：交感神经，去甲肾上腺素，儿茶酚胺的增加升高，包括肾素血管紧张素的激活，均可以增加心肌的收缩力，体液因素的改变，心钠肽脑钠肽的增加，也是可以改善心肌收缩力的表现。目前脑钠肽多用于评定，心衰的程度。心钠肽和脑钠肽的作用是扩张血管，同时还有利尿的效果，其中ANP主要存在于心房。BNP主要存在于心室，下面我们说一下心功能的分级，心功能的分级主要有两大类分级，一个是纽约心脏分级，一个是泵衰竭-Killp分级。纽约分级最严重的是四期：患者不能从事任何体力活动，休息状态下气喘，不能平卧。三期患者从事体力活动明显受限。可以从事的是小于一般活动，二期轻度受限，一般活动可以引起。泵衰竭，泵衰竭主要是用于评判急性心力衰竭，它与休克有关。四期是指血压小于90的60毫米汞柱。三期是指听诊，双肺满布哮鸣音大于50%。二期肺部的啰音小于50%局限于两肺底，所以适用于慢性心力衰竭的是纽约分级与活动相关。适用于急性心力衰竭的是Killp分级与血压相关和肺部的啰音。
4好，下面我们来说，慢性心力衰竭，首先左心衰，左心衰的表现是肺淤血，它的症状主要是呼吸困难，最早出现的是劳力性呼吸困难，接着进展为端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，听诊可以听到哮鸣音为心源性哮喘。最严重的表现是急性肺水肿，患者出现夜间阵发性呼吸困难的原因，平卧时肺血容量增加。第二夜间迷走神经张力增高引起支气管管痉挛。第三，平卧时横膈抬高压缩了肺通气的范围。体征啰音由肺底向上随体位变化而变化。心脏的体征：在肺动脉瓣区可以听到第二心音亢进和舒张期奔马律提示的是心功能不全，需要注意的是急性左心衰患者的第一心音不会增强。右心衰的特征，主要是水肿。最早出现的症状是消化道的症状，恶心，食欲不振，为胃肠道瘀血的表现，最有意义的是颈静脉怒张，患者由于静水压增高，体静脉的压力增大会导致有胸腔积液的情况出现。因为胸腔静脉一部分回流进入到体静脉，那么出现胸腔积液最常见的是全心衰，若患者仅为单侧的胸腔积液，右膈下肝淤血造成右侧胸腔积液为多。持续的右心衰可以导致心源性的肝硬化。一般左心衰继续发展，既可以继发全心衰，如果左心衰的患者呼吸困难忽然减轻，多半是合并有右心衰和全心衰，因为右心衰竭时右心的排血量下降，可以减轻肺淤血的症状。辅助检查，最主要的检查手段就是心脏超声，能够反映心室收缩功能的是EF值射血分数。正常人大于50%，主要是左室的收缩功能。右室收缩功能大于40%，体现心脏的舒张功能，是EA比值，E值的提示的是舒张早期，A值提示的是舒张晚期。正常值大于1.2。全心衰的治疗原则：利尿，acei，正性肌力药，β受体阻滞剂，首先是利尿，利尿是缓解心衰症状最迅速的药物，需要注意的是噻嗪类利尿剂。作用于远曲小管和集合小管，但是会抑制尿酸的排泄，还可能影响血糖和血脂，所以在糖尿病患者、痛风患者。需要慎用噻嗪类利尿剂。袢利尿剂主要作用于髓袢，不良反应是低钾，第三类是保钾利尿剂。螺内酯，安体舒通可以拮抗醛固酮抑制RAAS系统。但是需要注意的是：肾衰患者合并有心衰时不建议使用保钾利尿剂，有可能导致高钾。慢性心衰治疗的第二大的药物是acei。血管紧张素转换酶抑制剂，可以改善和延缓性是心室重塑。通过抑制的缓激肽的降解，扩张血管，但需要注意的是，acei不与螺内酯合用，因为可以造成高钾，同时对于肾动脉狭窄的患者，还有肾功能严重受损的患者，不建议使用acei。第三类药物是正性肌力药，代表药物洋地*。洋地*产生正性肌力作用的机制是第一，能够抑制心肌细胞上的NaKATP酶活性，由于会抑制钠钾ATP酶活性，所以低钾容易加重洋地*中*。第二，洋地*，可以对房室交界区有抑制作用，能够延长房室结的不应期，可以减慢传导，减慢心室率。可以应用于治疗房颤，第三，洋地*还可以兴奋迷走神经，减慢心率，从而降低心肌耗氧量。常用的药物是地高辛毫克每片，一般是用0.毫克每天。那么洋地*的适应症，最好适应症是慢性心衰合并房颤的患者，要慎用的是所有copd肺心病的患者，因为缺氧容易导致洋地*中*。洋地*需要禁用的一些情况是，比如低钾，心率小于60次每分，重度二尖瓣狭窄伴窦律同时无心衰。还有心梗的急性期，24小时以内，此外还有是肥厚性心肌病，也不能使用洋地*，因为肥厚性心肌病室间隔流出道狭窄，使用洋地*会加重狭窄，洋地*还需要注意一个就是中*的情况。洋地*中*在心脏方面的表现是心律失常，以室性心律失常最为常见，可以为多元性室性期前收缩，室性期前收缩又以二联律最为常见，也可以出现实行心动过速。最特征的心脏*性表现是快速房性心律失常，同时伴有房室传导阻滞，如果出现特征性表现。快速房性心律失常，需要监测血钾，血钾低补钾处理，如果血钾不低，洋地*引起的室性心律失常：使用利多卡因，室上性心律失常首选苯妥英钠，如由于洋地*造成的房室传导阻滞。可以选用阿托品，起搏器其中起搏器最好。第二个中*反应是胃肠道的反应可以出现恶心呕吐。第三方面是神经系统的反应，可以出现*视、绿视；洋地*引起的心律失常需要注意要禁用电复律，因为可以导致室颤。第四类药物是β受体组织剂，美托洛尔是最常用的β受体组织剂，对于慢性充血性心衰效果最好，但是β受体组织剂，需要禁用于哮喘患者，心动过缓患者，还有房室传导组织的患者，那么说完了慢性心衰的治疗原则。急性心衰的治疗，我们需要注意的是，坐位强心利尿吗啡。急性心衰，可以表现为咳粉红色泡沫痰，最常见于心梗合并粉红色泡沫痰。急性心衰，在心尖区第一心音减弱。舒张早期可以听第三心音形成的奔马律，舒张晚期可以听到第四心音形成的奔马律。急性心衰的患者吸氧需要高流量加压给氧，由于患者咳大量粉红色泡沫痰，可以在吸氧当中。加入50%的酒精作为抗泡沫剂，同时强心利尿扩血管，扩血管，可以选用硝普钠。硝普钠有动静脉扩张剂的作用，但是它的不良反应容易出现氢化物中*，所以用药时间不能超过24小时，并且要用棕色瓶，避光输液。也可以选用选用硝酸甘油，硝酸甘油能够扩张小静脉，但是需要注意血压低的患者或者低于基础血压30毫米汞柱的下壁右室心梗，右室功能障碍的患者也需要禁用，因为会导致低血压。还有就是心率大于次每分的患者也不建议使用硝酸甘油。因为会引起反射性的心率加快，这里需要注意的是，在急性心衰患者的治疗当中，如果有吗啡，治疗首选吗啡3到5毫克每次。因为吗啡可以舒张小血管，同时可以有镇静镇痛的作用能够降低心肌耗氧量，如果没有吗啡则选择利尿，急性心衰的患者也可以选用用洋地*作为正性肌力药，但是如果急性心衰是由于心梗引起的，在首个24小时内是慎用的氨茶碱可以用于心源性哮喘的患者。
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