15例奴卡菌病的临床分析
杨佩红,周柯,康蓓佩,贺文芳,白露,徐修礼△
医院检验科
奴卡菌是一种需氧革兰阳性分枝状杆菌,具有弱抗酸性,该菌广泛分布于自然界,多为腐生菌。可经呼吸道或皮肤伤口侵入人体,引起局部感染,并可经血循环播散至其他器官。奴卡菌可引起人类肺部、皮肤、中枢神经系统、角膜、脊椎、手术切口等各系统、各部位的感染[1]。但奴卡菌感染的微生物学、影像学和临床表现无显著特征性,造成临床对奴卡菌病的诊断率偏低,容易漏诊和误诊。近年来随着合并基础疾病及免疫功能受损患者的增加,该病的检出率呈上升趋势。本文回顾性分析并总结-年本院确诊的15例奴卡菌病患者的临床资料,以期为临床诊断及治疗提供参考。
资料与方法1.1一般资料选择年1月至年12月本院确诊的奴卡菌病患者15例为研究对象。诊断标准:临床标本培养奴卡菌阳性。
1.2方法收集15例患者的临床资料,包括病史、基础疾病、发病前是否应用激素和(或)免疫抑制剂、临床表现、影像学特点、病理学检查结果、实验室检查结果、病原学特点、治疗与预后等。
1.3统计学处理采用Excel统计和分析数据。计量资料以x±s表示,计数资料以例数表示。
结果2.1一般资料15例患者中,男7例,女8例,年龄29~86岁,平均(55.6±13.3)岁。既往体健者4例,其中2例肺部感染患者为农民,分别从事加工无纺布、电焊工作,另2例患者无任何诱因及危险因素。11例患者合并基础疾病或有移植手术史,其中慢性乙型肝炎患者4例(分别伴有支气管扩张咯血、溶血性贫血、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病),肾病综合征患者2例(分别合并类固醇性糖尿病、低蛋白血症、肺结核),心脏移植术后患者2例(其中1例合并糖尿病),系统性红斑狼疮患者1例(合并低蛋白血症),慢性支气管炎患者1例,糖尿病患者1例。这11例患者中,有4例患者长期使用免疫抑制剂或激素。见表1。
2.2临床表现15例奴卡菌感染患者中肺部感染11例,足菌肿2例,脑脓肿1例,皮肤感染1例。11例肺部感染患者中表现为咳嗽、咳脓痰的患者9例(同时伴发热5例,伴气短4例,伴胸闷、胸痛3例),另2例患者无咳嗽、咳痰表现,主要表现为气短、发热、胸闷、胸痛。足菌肿及皮肤感染患者表现为感染部位反复红肿、溃烂、流脓。脑脓肿患者主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等中枢神经系统症状。见表1。
2.3影像学特点11例肺部感染的奴卡菌患者均行胸部CT检查,其中表现为斑片状密度增高影5例(其中1例同时伴有毛玻璃影、空洞、结节影);空洞形成2例(其中1例同时伴有斑片状影);结节影2例(其中1例伴有毛玻璃影、空洞,另1例伴有支气管扩张);支气管扩张2例(其中1例伴有结节影);胸腔积液1例。2例足菌肿患者CT显示足部软组织肿胀,可见线性低密度影。1例脑脓肿患者头颅磁共振检查提示右侧颞叶病变,考虑脓肿的可能。见表1。
2.4病理学检查结果1例肺部感染奴卡菌患者行肺组织病理检查,提示肺组织慢性炎症,部分肺泡腔内泡沫样细胞聚集,少量纤维蛋白渗出,局部小灶内肉芽肿性炎。1例皮肤感染奴卡菌患者行皮肤组织病理检查,提示炎性肉芽肿组织合并脓肿形成。见表1。
2.5实验室检查结果15例奴卡菌感染患者进行血液检查,分析评估培养当日或前2日之内的检验结果,8例白细胞计数升高[平均(16.00±6.86)×/L],11例中性粒细胞百分率增高[平均(0.89±0.03)%],8例白细胞介素水平增高[平均(.4±29.6)pg/mL],8例超敏C反应蛋白水平增高[平均(.8±61.55)mg/L],5例降钙素原水平增高[平均(1.80±0.90)ng/mL]。15株奴卡菌的标本来源中,痰液标本7例,支气管肺泡灌洗液标本4例,脓液2例,抽出物和分泌物标本各1例。痰液标本分离的7株奴卡菌中,有4例标本直接痰涂片发现革兰阳性分枝杆菌,即刻行抗酸染色阴性、弱抗酸染色阳性,涂片报告提示疑似奴卡菌感染,与培养结果一致。
2.6病原学特点用16SrRNA通过PCR扩增基因序列分析对15株奴卡菌鉴定分型,序列在美国国家生物技术信息中心(NCBI)网站BLAST比对,同源性≥99%为同一菌株。15株奴卡菌中,盖尔森基兴奴卡菌6株,化脓奴卡菌3株,豚鼠耳炎奴卡菌2株,巴西奴卡菌2株,北京奴卡菌1株,鼻疽奴卡菌1株。奴卡菌涂片染色及培养菌落见图1。
A
B
C
D
E
F
注：A表示革兰染色;B表示抗酸染色;C表示弱抗酸染色;D表示盖尔森基兴奴卡菌菌落图;E表示豚鼠耳炎奴卡菌菌落图;F表示鼻疽奴卡菌菌落图。
图1奴卡菌涂片染色(×)及培养菌落图
2.7治疗与预后15例患者中单用磺胺类药物治疗4例,以磺胺类药物为基础联合其他药物(美罗培南、头孢曲松、利奈唑胺、莫西沙星、亚胺培南、米诺环素、阿米卡星)治疗7例,其他药物单独或联合治疗(美罗培南、米诺环素、替加环素、比阿培南+利奈唑胺)4例。14例患者治疗好转,1例患者死亡,死因为慢性阻塞性肺疾病急性加重导致多脏器功能衰竭。见表1。
表例奴卡菌感染患者的临床特征
讨论奴卡菌属放线菌目,为需氧革兰阳性杆菌,广泛分布于自然界,可经呼吸道、皮肤软组织伤口进入人体引起感染。本文收集的15例奴卡菌患者,肺部感染11例,足菌肿2例,脑脓肿1例,皮肤感染1例,说明奴卡菌病以肺部感染最为多见[2],也可引起局部或播散性的感染。人体抵御奴卡菌主要依靠细胞免疫发挥作用,各种原因引起细胞免疫功能低下均可导致奴卡菌感染[3]。奴卡菌肺部感染主要发生于人类免疫缺陷病*感染、器官移植术后、激素或免疫抑制剂治疗、血液系统肿瘤、糖尿病等存在免疫缺陷的患者[4]。本院收集的15例奴卡菌感染病例中,11例患者合并基础疾病或有移植手术史,其中慢性乙型肝炎患者4例,肾病综合征患者2例,心脏移植术后患者2例,系统性红斑狼疮患者1例,慢性支气管炎患者1例,糖尿病患者1例。这11例患者中,有4例患者长期使用免疫抑制剂或激素,这些都是引起奴卡菌感染的危险因素。本研究中既往体健者4例,其中2例肺部感染患者为农民,分别长期从事加工无纺布、电焊工作。分析这2例患者的感染原因,加工无纺布患者可能与长期粉尘吸入有关;从事电焊工作患者为过敏体质,长期吸入化学物质导致咳嗽多年,推测这2例患者因职业的原因长期吸入有害物质,感染原因可能与支气管黏膜防御功能减退有关[5]。因此,免疫功能正常人群感染奴卡菌也应引起临床