重症心脏超声的十年进展：
一篇叙述性评论
医院重症医学医院重症医学科张松翻译CCE：两条互补的成像路径关于高级CCE培训标准的国际共识声明规定，高级CCE要求具备TTE和TEE两种能力。虽然这两种方法是互补的，但它们都有明显的优缺点。TTE的一个主要优点是它是非侵入性的，对患者没有风险。此外，设置时间极短，并且可以在床旁快速执行，并可根据需要随时重复。探头可以快速清洁，允许操作者在短时间内对不同的患者进行多次扫描。探头设计简洁，使其适用于专为ICU工作而设计的小型便携式机器。对于三尖瓣返流速度、左心室流出道梗阻流速和跨主动脉瓣血流速度的多普勒测量，TTE还提供比TEE更好的校准，并且对于浅层心脏浅结构(心尖血栓、前心包间隙)的二维成像更胜一筹。然而，TTE的一个主要缺点可能是由于患者的特定因素(例如，身体习惯、敷料、引流管和设备的存在、过度充气、无法为危重患者定位以获得最佳图像)可能导致图像质量不足。与入院体重相比，体重增加超过10%、呼气末正压≥15cmH2O，以及胸引管被报道为TTE成像失败的危险因素，这种情况发生在38%的病例中，在创伤患者进行的一项研究中，TEE解决了这一问题。与TEE相比，TTE所需的培训时间更长，并且该技术对操作者依赖性更强。对于某些应用，TTE的能力有限；包括评估上腔静脉的呼吸变异情况、心内膜炎、主动脉夹层、心脏术后局部心包血肿伴填塞、左房血栓，指导双腔体外膜氧合（ECMO）导管插入/定位，对生物/人工瓣膜形态的详细分析，以及急性肺心病的诊断。相反，正如所指出的那样，TEE所需的训练周期更短，且该技术对操作者的依赖性较低，因为它克服了TTE针对特定患者的局限性。对于某些应用，TEE优于TTE，因为它具有更好的图像分辨率（参见上文）。除了在某些病理学上增强了诊断能力外，它还是一种同样有效的血流动力学评估工具。在重症监护环境中，TEE有一定的局限性。虽然与气管插管和留置中心静脉导管等其他典型的重症监护程序相比，它的并发症发生率较低，但也不是没有风险。食管损伤、下咽损伤和气管造口管移位是罕见或非常罕见的并发症；据报道，大多数并发症发生在自主呼吸清醒的患者中，而重症监护TEE通常是在接受通气支持的患者中进行的，不像心脏病专家进行的TEE；因此危重患者TEE并发症的发生率可能低于心脏病学领域的报道。心脏科医生目前使用超声心动图造影剂而不是TEE来评估困难患者的心室功能；然而，由于担心急性严重呼吸系统疾病患者的高发病率，迄今为止，这一方法在重症监护中的使用较少。TEE的建立时间和探头净化的需求，对其在ICU中的快速部署和重复使用施加了时间限制。TEE的另一个与技术本身无关的主要限制来自于许多重症监护团队还没有探头供他们自己不受限制地使用。这在北美更是一个问题，尽管在许多欧洲和亚洲国家也遇到了这种情况。随着这项有用技术不可避免地传播，这种情况将会改变。
正如已经指出的那样，由重症医师进行的重症监护TEE通常仅限于接受机械通气支持的患者，而TTE是非插管患者的标准程序。如果有临床适应症，一些熟练的操作者可能会选择对未插管的患者进行TEE。然而，鉴于TTE的易用性，除非有明确定义的需要TEE成像的适应症，否则TTE应该是最初的“首选”技术。对于气管插管患者，如果TTE成像不足以提供答案，那么只要没有禁忌症，TEE就应该跟随进行。综上所述，TTE对于重症监护病房的大多数患者来说是一种有效的成像方式，但我们建议将TEE作为标准的ICU工具提供给重症监护病房的患者。
临床应用和研究背景超声心动图在危重患者管理中的作用现已确立（表2）。自从将CCE纳入常规ICU实践中以来，从快速诊断到全面的血液动力学评估以及对循环休克的监测，CCE的使用获得了发展。然而，至关重要的是，不要低估需要理解的挑战以及需要克服的局限性和陷阱。在本节中，我们将提供使用CCE的各种背景和各种应用程序的一些快照。这不是一个详尽的描述，请读者参考表格和数字以获得更广泛的概述。CCE作为一种诊断工具CCE诊断的影响涵盖了重症监护中常见的多种病理情况。许多医疗服务提供者将超声检查视为体格检查的延伸，将CCE与入院病史和体格检查相结合有助于提高诊断的准确率。在机械通气患者和有不明原因低血压的患者中，增加CCE可提高诊断率，并可能改变治疗护理计划。现在有大量的数据表明，临床医生可以很容易地接受培训，以准确地进行基础CCE。对左心室（LV）收缩功能的问题导向评估提供了最有力的证据，因为CCE可以可靠地排除心包积液。右室（RV）功能的评估——可能包括三尖瓣环平面收缩期位移和室间隔定位——和瓣膜评估的研究较少，大概是因为它们更复杂。建议使用超声心动图来评估具有与心脏病有关症状的患者，以帮助诊断心肌梗死和评估心脏创伤。基础心肺超声检查可用于准确诊断急性失代偿性心力衰竭，其联合应用优于传统的体格检查、胸部X光检查和实验室检查。高级CCE可用来提供左室舒张功能的评估，这是其他血流动力学监测工具所不能提供的。人们越来越认识到，感染性休克患者的左室舒张功能障碍与较高的死亡率和通气支持脱机失败的高发生率有关。到目前为止，血流动力学监测几乎完全集中在左室输出的评估上，但考虑到ARDS患者容易发生右室衰竭，使用CCE进行右室评估是很重要的。
一些最早支持CCE的证据涉及创伤患者，在这些患者中，立即使用CCE评估穿透性心脏损伤可更快地发现心包积液，更快地进行手术治疗，并提高存活率。最近，使用超声检查辅助复合创伤患者复苏，在确定和纠正低血容量及左心室功能障碍、缩短手术分诊时间和降低死亡率方面有着重要影响。确定可逆的致病原因，例如心包填塞，可导致管理方式的重大改变，并有可能改善患者的预后。对尚未分型的休克早期患者，急诊科常规应用CCE可加速潜在病因的识别。
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CCUSG宣传组编辑/整理
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