城乡居民基本医疗保险扶贫*策
一、*策名称：*陵县城乡居民基本医疗保险
二、实施对象：所有建档立卡贫困户（不含、年度脱贫人口）均可享受健康扶贫相关*策
三、*策内容
（一）门诊报销
1、普通门诊：一个参保年度内，普通门诊统筹医保统筹基金最高支付限额为元，限当年使用，次年不予结转，不累计。普通门诊统筹报销不设起付线，在乡镇卫生院每次最高报销30元，村卫生室每次最高报销20元，普通门诊统筹医保统筹基金支付比例乡镇卫生院为50％，村卫生室为60%。
2、门诊慢性病救助：符合门诊医疗救助条件的，贫困人口慢性病患者在乡镇卫生院门诊就诊就医时，由乡镇卫生院按照规定直接报销；贫困人口在其他医疗机构发生的门诊医疗费用，由个人向乡镇卫生院申请，由乡镇卫生院审核后，直接报销。报销比例暂按50%进行报销。
3、门诊大病及门诊特殊疾病（慢性病）按照病种分为A、B、C、D四类，并根据各病种的具体情况分别确定各病种的报销比例以及报销限额，实行分类管理。（详见附件1、附件2、附件3、附件4）
4、门诊大病及门诊特殊疾病的申报及鉴定
门诊统筹实行个人申报，医院组织专家鉴定确认。（详见附件5）
（二）住院报销：住院的建档立卡贫困户，发生的住院合规医疗费用经基本医疗、大病医疗、补充医疗三重保障报销后，报销比例不低于80%，不得全额报销。具体报销办法如下：
1、患医院住院时，医院医保科办理入院手续，出院时基本医疗医院直接报销，医疗救助需要回参保地进行报销。
2、患者需医院住院时，住院前医院办理《延安市城乡居民医疗保险患者转诊转院申请表》，并到*陵县医疗保障局进行备案登记。可医院，出院时基本医疗医院直接报销，医疗救助回参保地进行报销。医院，住院时由患者全额垫付医疗费用，出院后携带转诊转院审批表、医保证、诊断证明书原件、住院病历复印、住院费用正式发票原件、费用汇总清单、病人本人的银行账号到*陵县医疗保障局办理报销手续。未按照规定办理转院手续的，报销比例在原报销比例的基础上降低5个百分点。每年12月31日之前出院的医疗费用必须在当年1月20日之前报销，否则属于跨年度费用，不予以报销。（具体报销比例详见附件6）
3、大病保险：一个参保年度内，参保的建档立卡贫困居民医疗费用自付部分元以上的，可以享受大病保险报销。年8月1日起，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。（具体报销比例详见附件7）
4、医疗救助：全市医保扶贫综合保障*策按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障框架规范运行，将原先的“补充医疗保障”、“兜底保障”纳入医疗救助。医疗救助年度救助限额内，农村贫困人口医保目录范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。（具体报销比例详见附件8）
5、补充*策
（1）对于城乡参保居民中年满80岁以上高龄老人，在起付线以上的住院医疗费用，按80%的比例报销；年满90岁以上高龄老人，在起付线以上的住院医疗费用，按90%的比例报销。
（2）对于城乡参保居民中年满65医院发生的全口义齿修复医疗费用，在城乡居民基本医疗保险基金予以补助，补助标准为每人元。
（3）新生儿可随参保母亲享受城乡居民基本医疗保险住院医疗保险待遇，新生儿只在母亲参保当年度享受待遇，即每年的1月1日至12月31日，期间发生的医疗费用报销按照学生、婴幼儿的有关城乡居民基本医疗保险*策规定执行。
附件1：
城乡居民门诊统筹A类病种报销限额、报销比例表
序号
病种
基本医疗保险和大病保险合计报销限额（元）
基金报销比例（医疗费用累计金额）
1
肾透析（血液透析）
①0--00元（包括00元）的报销65%；②00元以上--元（包括元）的报销70%；③元以上--0元（包括0元）的报销75%；④0元以上的报销80%。
2
肾透析（腹膜透析）
0
3
器官移植后服抗排异药
00
4
各种恶性肿瘤门诊放化疗及维持治疗
0
5
白血病
0
6
血友病门诊使用止血药物
7
重症肝炎、肝硬化（失代偿期）
8
糖尿病患者胰岛素治疗
00
9
重性精神病人药物维持治疗
00
附件2：
城乡居民门诊统筹B类病种报销限额、报销比例表
病种
报销支付限额（元）
贫困户
报销支付限额（元）
报销比例
城乡居民
学生、婴幼儿
各种恶性肿瘤稳定期治疗、慢性再生障碍性贫血
60%
70%
冠状动脉硬化性心脏病；运动神经元病；脑梗塞后遗症；脑出血后遗症；系统性红斑狼疮；帕金森氏病；肺源性心脏病；慢性肾小球肾炎；肾病综合征；慢性肾盂肾炎；慢性阻塞性肺病；风湿性心脏病；高脂蛋白血症；慢性肾功能不全；慢性骨髓炎；股骨头骨坏死；多耐药肺结核；慢性活动性肝炎；骨髓增生异常综合症。
60%
70%
附件3：
城乡居民门诊统筹C类病种报销限额、报销比例表
病种
报销支付限额（元）
贫困户
报销支付限额
（元）
报销比例
城乡居民
学生、婴幼儿
糖尿病；原发性高血压；精神分裂；慢性功能不全；类风湿性关节炎；癫痫；肺气肿；粒细胞缺乏症；硬皮病；银屑病；皮肌炎。
60%
70%
甲状腺功能减退；甲状腺功能亢进；心肌病；脉管炎；视神经萎缩
0
60%
70%
慢性胆囊炎；慢性支气管炎；支气管哮喘；胃和十二指肠溃疡
60%
70%
附件4：
城乡居民门诊统筹D类病种报销限额、报销比例表
病种
报销支付限额（元）
贫困户
报销支付限额
（元）
报销比例
小儿脑性瘫痪
70%
过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；
急性肾小球肾炎；营养性贫血；支气管炎；支气管肺炎；泌尿系感染；婴幼儿哮喘；心肌炎
附件5：
1、门诊统筹申报条件
A类病种须参保满一年且等待期期满后，方可申报。
B类和C类病种须参保满一年且患病6个月以上，方可申报。
D类病种须等待期期满后，方可享受医疗待遇。
2、申报鉴定程序及时间
A类、B类和C类病种原则上实行按年度申报制。凡符合申报条件者，A类病种于每年度的12月1日至15日，B类和C类病种于每年度的9月1日至9月30日到所属的医疗保障局申报，医保局组织专家进行鉴定。
A类病种新确诊的病人，可根据病情随时申报，医疗保障局按季度鉴定确认。
D类病种范围仅限于学生、婴幼儿，不需要进行申报。患者就医时，医院组织专家鉴定确认。
3、申报所需资料
A类、B类和C类病种申报所需资料：《延安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹申报病种治疗项目表》、门诊病历原件、住院病历复印件、各种检查、化验单（近三个月内）等资料。
A类和B类病种申报资医院的门诊病历原件及住院病历复印件。
C类病种申报资料必须是二医院的门诊病历原件、住院病历复印件。
附件6:
住院报销比例
医院等级
普通居民住院起付线
（元）
贫困户
住院起付线
（元）
普通居民
报销比例
贫困户
报销比例
一个参保年度内最高支付限额
市内
三级甲等
0
0
55%
65%
20万元
三级乙等
60%
70%
二级
80%
90%
一级
90%
90%
乡镇卫生院
90%
90%
社区卫生服务机构
90%
市外
三级甲等
50%
60%
三级乙等
55%
65%
医院
80%
90%
医院
90%
90%
附件7：大病保险报销比例
普通居民
自付费用分段
（元）
赔付比例
报销限额
贫困户
自付费用分段
（元）
贫困户
赔付比例
1万（含）以下
不予赔付
20万
元（含）以下
不予赔付
1万--6万（含）
60%
元--6万（含）
65%
6万--10万（含）
70%
6万--10万（含）
75%
10万元以上
80%
10万元以上
85%
附件8：
医疗救助报销比例
人员类别
剩余费用计算方法
医疗救助报销比例
报销限额
农村五保人员
总费用-（基本医疗报销+大病医疗报销）
%
无
城乡低保人员
总费用-（基本医疗报销+大病医疗报销）
80%
3.5万
重点优抚对象
进入民*合规范围内费用-（基本医疗报销+大病医疗报销）
60%
2.5万
建档立卡贫困户
进入民*合规范围内费用-（基本医疗报销+大病医疗报销）
70%
2.5万
农村低收入人员
进入民*合规范围内费用-（基本医疗报销+大病医疗报销）
40%
2.5万
因病致贫人员（一般户）
进入民*合规范围内费用-（基本医疗报销+大病医疗报销）
40%
2万
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