达市医保发〔〕14号
达州市医疗保险管理局
关于印发《达州市城乡居民基本医疗保险
重症疾病和慢性疾病认定指标》的通知
各县（市、区）医疗保险管理局：
按照《达州市人民*府办公室关于印发达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（达市府办〔〕72号）精神，为保障城乡居民重症疾病和慢性疾病患者的基本医疗保险待遇，规范疾病认定管理，经广泛征求意见，我局拟制了《达州市城乡居民基本医疗保险重症疾病和慢性疾病认定指标》，现印发你们，请各地在疾病认定工作中邀请临床医学专家共同参与，坚持实事求是、公开透明的原则，按照职工门诊特殊疾病认定流程经办。
达州市医疗保险管理局
年6月15日
达州市城乡居民基本医疗保险
重症疾病和慢性疾病认定指标
一、恶性肿瘤
（一）提供资料：二级以上医疗机构病历资料及相关（病理学或影像学等）检查报告。
（二）参考指标：相应的临床表现、病理学或影像学报告提示恶性肿瘤、放化疗依据等。
（三）认定指标：病理学报告提示恶性肿瘤;未能进行病理学检查的以临床诊断为认定依据。
二、慢性白血病
（一）提供资料：二级以上医疗机构病历资料及相关（骨髓、血常规、染色体、基因及免疫学等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：主要表现为脸色苍白，虚弱、无力、发热、多汗等。晚期有贫血症状、出血及感染，伴有淋巴结肿大、肝脾肿大，胸骨压痛等。
2.辅助检查：骨髓细胞学、骨髓流式细胞学、染色体、基因及免疫学检查符合慢性白血病改变。
（三）认定指标：临床表现结合骨髓检查诊断成立即纳入重症疾病管理。
三、红斑狼疮
（一）提供资料：医院的病历相关资料或病情诊断证明书。
（二）参考指标：
1.临床表现：面部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏，口腔溃疡，多浆膜腔积液关节炎，肾炎等。
2.辅助检查：
（1）自身抗体:抗核抗体阳性，抗Sm抗体阳性，或抗双链DNA阳性。
（2）血沉加快，男〉15mm/小时,女〉20mm/小时。
（3）补体：C3、C4降低。
（4）肾活检提示狼疮肾炎。
（5）血常规;WBC＜4.0*/L、血小板异常。
（6）小便常规异常。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。
四、器官移植术后抗排斥治疗
（一）提供资料：三级医疗机构手术治疗病历资料或相关影像学检查报告。
（二）参考指标：病史、影像学等检查提示已行肾移。
（三）认定指标：肾移植术后诊断成立即纳入重症疾病管理。
五、血友病
（一）提供资料：三级医疗机构病历资料及相关（血常规、出凝血时间、凝血因子活性测定等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：自幼发病。有轻微损伤或手术后长时间出血的倾向，常表现为软组织或深部肌肉内血肿，负重关节如膝、踝关节反复出血，重者呕血、咯血、颅内出血、血肿压迫周围血管及体征等。
2.辅助检查：
（1）血象：一般无贫血，白细胞、血小板计数正常。
（2）出凝血检查：出血时间正常；凝血时间延长；凝血酶原时间（PT正常；活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲；能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙。
（3）凝血因子活性测定：因子VIII、IX、XI促凝活性测定明显减少。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。
六、重性精神病：精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞
（一）提供资料：医院病历资料或诊断证明。
（二）参考指标：既往病史及相应临床表现。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。
七、慢性肾功能衰竭门诊透析
（一）提供资料：医院的病历资料及肾功能检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：慢性肾脏病病史＞3月，浮肿，尿*症症状，面色苍白，夜尿增多或少尿、无尿，恶性呕吐，心慌，气促，高血压，皮肤瘙痒等。
2.辅助检查：
（1）血常规：HB〈g/LRBC〈3.5*/L。
（2）肾功能：血SCR≥umol/L(糖尿病病人≥umol/L)，GFR≤15ml/L。
（3）肾脏彩超：提示双肾实质损害，血流阻力指数增高，或并肾脏缩小。
（4）其他系统：可有心衰，肺水肿，胸腹水，肾性骨病等。
（三）认定指标：达到临床透析指征或已行透析即纳入重症疾病管理。
八、小儿脑瘫
（一）提供资料：医院病历（含母亲妊娠期病历）资料或相关（智力测评、头颅CT等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：运动发育落后，主动运动减少,肌张力异常,姿势异常,反射异常;可伴随：智力低下、继发性癫痫、情绪障碍、感知觉障碍等。
2.病史（母亲妊娠期情况、出生时患儿情况、新生儿*疸情况及神经系统感染情况）；儿保科的智力测评结果；诱发电位检查结果。2.脑电图，MRI/头颅CT等
（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。
九、脑垂体瘤
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学报告及垂体激素功能测定等）检查报告。
（二）参考指标：1.临床表现：头痛，视野缺损及视力减退，复视等。2.辅助检查：垂体前叶激素功能测定，CT或MRI检查提示垂体瘤等。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
十、原发性血小板减少性紫癜
（一）提供资料：医院病历资料及相关（血常规、出凝血时间及骨髓）检查报告。
（二）参考指标：1.临床表现：皮肤、粘膜淤点、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、损伤部位出血不止、尿血、便血等。2.辅助检查：血小板减少，出血时间延长、血块收缩不良，血小板生成时间缩短，骨髓巨核细胞增加等。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
十一、风湿性心脏病
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学检查报告、心电图等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：有风湿热病史、活动后心累气促、夜间呼吸困难、咳嗽、咳血、腹胀、下肢水肿、心前区杂音等。
2.辅助检查：X线胸片、心脏彩超：瓣膜狭窄或关闭不全，胸片：心脏结构改变，梨型心脏或心室扩大、肺水肿、肺淤血、肺A增宽、脑钠肽增高等。心电图：二尖瓣型P波、ST-T改变等，超声心动图示心脏瓣膜等病变等。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
十二、高血压性心脏病
（一）提供资料：二级以上病历资料及相关（影像学报告、心电图等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：活动后心累气促，夜间呼吸困难，腹胀，下肢水肿，查体：颈静脉怒张或充盈，肝脏淤血，下肢水肿，心脏扩大，心音低钝，奔马律，心尖区杂音等。
2.辅助检查：
胸片：心脏左室扩大等。
彩超：左室扩大，左室壁或室间隔增厚等。
心电图：左室高电压、肥大、ST-T改变。
脑钠肽：增高。
（三）认定指标：有高血压病史、有临床表现、有左心室肥大及心脏损害即可纳入慢性疾病管理。
十三、高血压病Ⅱ、Ⅲ级
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、尿常规及心电图等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现，高血压症状，头晕头痛，乏力，心悸等。血压大于等于/mmhg，或单项增高（需多次证实）。
2.辅助检查：胸片：左室扩大等。
心电图：左室高电压等。
彩超：左室肥厚或室壁增厚等。
尿常规：蛋白尿，微量蛋白尿等。
颈动脉彩超：内中膜增厚，动脉斑块。
（三）认定指标：血压值升高并有靶器官损害指征即可纳入慢性疾病管理。
十四、冠心病
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、心电图等）检查报告。
（二）参考指标
1.临床表现：心绞痛症状，活动后心累气促，夜间呼吸困难，腹胀，下肢水肿查体：颈静脉怒张或充盈，肝脏淤血，下肢水肿，心脏扩大，心音低钝，奔马律，心尖区杂音等。
2.辅助检查：冠脉造影示冠脉狭窄，心电图：心肌缺血改变，ST段压低，心肌坏死改变，病理性Q波等。
胸片：心脏扩大等。
彩超：心脏扩大，室壁运动异常，室壁瘤等。
（三）认定指标：有临床表现或既往心肌梗塞病史、冠脉造影血管狭窄大于50%。
十五、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、心电图等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：心绞痛症状或病史，支架置入史。
2.辅助检查：心电图、心脏彩超、胸片；凝血功能等。
（三）认定指标：有介入治疗病史资料或检查有支架植入证据即可纳入慢性疾病管理。
十六、扩张型心肌病
（一）提供资料：医院病历资料、相关检查（影像学资料、心电图等）报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：胸部隐痛或钝痛，活动后心慌，气促，夜间呼吸困难，腹胀，下肢水肿等。查体：颈静脉怒张或充盈，肝脏肿大，心脏扩大，心音低钝，奔马律，心尖区杂音等。
2.辅助检查：胸片；全心扩大；心胸比＞50%、肺淤血。彩超：大心腔，小瓣口，室壁薄，搏动幅度下降；心电图：各种心律失常，低电压、ST-T改变等；脑钠肽：增高超过正常值。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
十七、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后
（一）提供资料：医院病历资料及相关（心脏彩超、胸片、心电图等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：有心绞痛表现或病史，有介入治疗或搭桥手术治疗史。
2.辅助检查：心脏彩超、胸片、心电图、有相应发现，血脂血糖，凝血功能改变等。
（三）认定指标：有介入搭桥治疗史、有检查资料证实有支架植入、搭桥即可纳入慢性疾病管理。
十八、癫痫
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、脑脊液等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：临床表现复杂，形式多种多样，呈发作性，有部分发作，全面性发作等。
2.辅助检查：脑电图，头颅CT或MRI，脑脊液等检查。
（三）认定指标：确切的发作病史。
十九、脑血管意外后遗症
（一）提供资料：医院病史资料及相关（头颅影像）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽功能障碍、平衡功能障碍、语言功能障碍，行走不稳，头昏，头痛等。
2.辅助检查：头颅CT或MRI，有脑出血或新发脑梗死或脑软化灶。
（三）认定指标：临床表现加头颅CT或MRI确认。没有躯体功能障碍不纳入慢性疾病管理。
二十、帕金森病
（一）提供资料：医院病历资料或诊断证明书。
（二）参考指标：
1.临床表现：
（1）运动症状：静止性震颤，肌强直，运动迟缓，步态慌张，姿势障碍。
（2）非运动症状：感觉障碍，自主神经功能障碍，精神异常，面部表情呆板，呈“面具状”等。
2.辅助检查：目前无特殊意义。
（三）认定指标：有临床表现（1）和/或（2）等表现即可纳入慢性疾病管理。
二十一、Ⅱ型糖尿病
（一）提供资料：医院病历资料及相关（餐前、餐后血糖等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：“三多一少”，即：多饮、多尿、多食，体重减轻等。
2.辅助检查：
（1）糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L
（2）空腹血糖≥7.0mmol/L
（3）葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L
（三）认定指标：上述（1）（2）（3）中任意一项存在（需间隔一天以上的两次血糖检查结果异常）即可纳入慢性疾病管理。
二十二、再生障碍性贫血
（一）提供资料：医院病历资料及相关（血常规、骨髓涂片及活检等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：贫血、出血、感染症状，肝脾淋巴结可有肿大等。
2.辅助检查：血常规提示：全血细胞减少。网织红细胞绝对值减少。骨髓象：骨髓涂片示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓病理：骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多，骨髓间质水肿和出血，彩超检查：脾不大。
（三）认定指标：临床表现+血常规+骨髓活检结果，诊断成立即纳入慢性疾病管理。
二十三、精神病(重性精神病除外)
（一）提供资料：医院或具有收治精神病资质医疗机构诊断证明书或病历资料。
（二）参考指标：
临床表现:发作期的思维、情感、认知、感觉和行为明显异常等。
（三）认定指标:临床诊断明确即可纳入慢性疾病管理。
二十四、类风湿性关节炎
（一）提供资料：医院病历及相关（血常规、血沉及CRP等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：对称性关节肿胀和疼痛，伴有晨僵，累及多个关节肿胀，掌指关节尺偏畸形，还可有类风湿结节及心肺、神经系损害等。
2.辅助检查：血常规可有贫血，血沉及CRP升高，RF、抗CCP抗体，AKA、APF阳性，X线片表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松，随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等。
（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。
二十五、慢性肺源性心脏病
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、心电图及肺功能等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：咳嗽、喘气、心慌心悸、头晕、乏力、紫绀、右心衰等。
2.辅助检查：
（1）X线胸片：右肺下动脉干增宽≥15mm，其横径与气管横径之比≥1.07，右肺动脉段突出≥3mm，右室肥大。有原发病征象。
（2）心电图：电轴右偏、额面平均电轴≥，Rv1+Sv5≥1.05mv及肺型P波等。
（3）心脏彩超：右室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前臂厚度≥5mm，右心室肥大，左右心室内径比值＜2，右肺动脉≥18mm或肺动脉干≥20mm。
（4）血气分析：可有低氧高碳酸血症，PaO2＜5.3KPa。
（5）肺功能检查：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，肺总量、功能残气量及残气量增高，肺活量降低。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
二十六、慢性阻塞性肺疾病
（一）提供资料：医院病历资料及相关（胸部CT、肺功能）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：消瘦、无力、食欲不振，咳嗽、咳痰、喘气等，常有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。
2.辅助检查：
（1）肺功能检查：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，肺总量、功能残气量及残气量增高，肺活量降低。
（2）胸部CT：慢阻肺小气道表现、肺气肿改变。
（3）血气分析：低氧血症、低氧血症伴高碳酸血症、酸碱平衡失调。
（三）认定指标：临床表现+肺功能+胸部CT，诊断成立即纳入慢性病管理。
二十七、支气管哮喘
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、肺功能等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：反复发作性喘气、气急、胸闷或咳嗽及呼吸困难等，常在夜间及凌晨发作或加重，被迫坐起或经平喘药物治疗后上述症状可缓解或自行缓解。
2.辅助检查：
（1）肺功能检查：发作时呈阻塞性肺通气功能障碍，支气管激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，昼夜PEF变异率≥20%。
（2）胸部CT：发作时胸部CT可见双肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无异常。
（3）特异性变应原检测：外周血变应原特异性IgE增高。
（4）血气分析：严重哮喘发作时出现缺氧。过度通气可使PaCO2下降，PH上升，表现为呼吸性碱中*。病情恶化时，可同时出现低氧和CO2潴留，表现为呼吸性酸中*。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
二十八、包虫病
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、血常规及免疫学等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：肝包虫病：右上腹逐渐出现无痛性包块，肝区或右季肋部疼痛；肺包虫病：干咳及咯血或导致呼吸困难等；脑包虫病：头疼、呕吐、视力改变、瘫痪或癫痫发作等；其他部位：出现相应症状及包块。
2.辅助检查：
（1）B超或X线或CT符合包虫病特征性改变等。
（2）皮内试验（Casoni试验）阳性。
（3）血清包虫抗原抗体检查阳性。
（4）血常规血白细胞计数大多正常，嗜酸性粒细胞计数轻度增高。
（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。
二十九、肝硬化失代偿期
（一）提供资料：医院病历资料及相关（影像学、肝功能及肝活检或肝纤维化）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：乏力、食欲下降、腹胀、厌油、呕血、黑便，皮肤、巩膜*染，蜘蛛痣，脾大（脾功能亢进），食管、胃底及腹壁静脉曲张等。
2.辅助检查：
（1）肝功损害指标：ALT﹥80U/LAST﹥80U/LGGT﹥50U/LALB﹤35g/LA/G﹤1等。
（2）CT或者彩超提示肝脏缩小，包膜不光滑，门静脉增宽，脾大，腹水等。
（3）胃镜提示：中-重度食道胃底静脉曲张伴出血。
（4）血常规白细胞﹤4.0×/L，血小板﹤×/L。
（5）肝活检或肝纤维化检查提示肝纤维化改变。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。
三十、结核病
（一）提供资料：医院病历资料或相关（影像学、谈涂片或培养及免疫学检查报告等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：低热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、食欲下降、消瘦等，以及感染脏器相应表现。动态观察试验性抗结核治疗有效。
2.辅助检查：
（1）胸片或CT显示活动性结核特征。
（2）组织活检符合结核病理改变。
（3）痰抗酸杆菌涂片或培养阳性。
（4）结核抗体阳性，T-SPOT阳性，PPD阳性。
（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。
三十一、慢性病*性肝炎
（一）提供资料：医院病历资料及相关（肝功能、抗原抗体标志物等）检查报告。
（二）参考指标：
1.临床表现：肝区疼痛、乏力、食欲下降、腹胀、厌油、尿*，*疸，肝区叩击痛，肝病面容及肝脾肿大等；病程超过半年或综合分析符合慢性肝炎特征。
2.辅助检查：
（1）肝功损害指标：ALT﹥40U/LAST﹥40U/LGGT﹥50U/LALB﹤35g/L等。
（2）CT或者B超可有肝脾肿大。
（3）抗原抗体指标：乙肝两对半HBsAg(+)，HBV-DNA阳性；抗-HCV和HCV-RNA阳性；抗-HDV阳性；抗-HEV阳性。
（三）认定指标：病程＞半年＋病*标志物阳性＋肝功能损害指标＞正常值二倍。
本通知所指病历资料均为住院病历资料，个别未曾住院治疗的患者可以提供门诊病历资料（含相关辅助检查报告）及医院临床诊断证明书作为认定资料。认定结果遵从临床诊断。
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