诊断肺脓肿,别忘了和这些疾病相鉴别 - 肺肿病

TUhjnbcbe - 2020/12/11 13:41:00

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老张今年56岁，原有糖尿病史，每天爱喝些小酒，近2个月来咳嗽伴左胸痛，近期又出现了发热，医院就诊了。做胸部CT发现肺上长出了「两个洞」（图1），查血常规WBC12.75*/L，N%78.4%，高敏CRP40mg/L，于是收住入院。

图1患者入院时的胸部CT。

患者家属很紧张，问会不会是肺癌，如果是肺癌可怎么是好，患者才50多岁呀。

我们的初步印象是肺脓肿，但这个空洞还需要与哪些疾病鉴别诊断呢？

鉴别诊断

本病例CT表现主要是空洞性改变，肺空洞（cavity）是指含气空腔，X线表现为透亮或低密度区域，有明确的洞壁，厚度通常4mm。病灶通过气道与外界相通，其中的坏死物质向外引流排放后可形成空洞，部分可有液平。

首先空洞应与气囊（cysts）区分，壁厚2mm定义为气囊，壁厚4mm则为空洞（图2）。

图2A：气囊为圆形透亮区，壁厚2mm，与周围肺组织分界清楚，气囊也可见于无肺疾病的正常人；B：空洞为含气空腔，透亮或低密度区域，壁厚4mm，可伴有肺实变、团块或结节。

肺空洞可见于多种感染性与非感染性疾病：

非感染性：以恶性肿瘤最常见，主要见于肺鳞癌，也可见于HIV患者的卡波西肉瘤、肺外癌症伴肺内转移、Wegener肉芽肿、肺血栓栓塞症伴肺梗死、朗罕组织细胞增多症等；

感染性：坏死性肺炎、肺脓肿、细菌性肺栓塞、肺结核、诺卡菌肺炎以及NTM、曲霉菌、隐球菌、寄生虫感染等。

肺空洞性疾病临床上以肺脓肿、肺结核与肺癌相对常见，其它疾病则相对比较少见，本文就主要探讨一下这三种常见的肺空洞。

肺脓肿

感染中*症状重，起病急，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀的大片阴影，空洞内常见液平，空洞周围常有浓密的炎性阴影（图3、4）。血炎症指标明显升高，支气管镜和痰脱落细胞学检查有助鉴别。经有效的抗感染治疗后咳嗽发热等症状可明显好转，影像学复查空洞可逐渐吸收。

图岁男性因发热入院，A：右上叶空洞伴液平（长箭头），洞壁边缘有强化（短箭头），同时可见胸腔积液（宽箭头）；B：周围局部形成脓胸（箭头），后侧形成脓胸（宽箭头）。

图岁男性，空洞壁厚不规则伴气液平，外周有磨玻璃样晕症。活检确诊为肺脓肿，但未找到病原菌。

肺结核

咳嗽咳痰2周以上或痰中带血是常见的可疑症状，发热常见，多为长期午后潮热，伴倦怠乏力、盗汗、消瘦等。病灶以上叶为主，空洞性肺结核的空洞形态不一，多由干酷渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，周围常有浸润，即所谓的卫星灶（图5、6）。痰Xpert检测、痰结核菌培养可诊断。

图岁男性因咳嗽咯血发热2周入院，A：增强示右上肺空洞伴液平，洞壁边缘有强化（箭头）；B：空洞周围有多发结节（箭头）；C：纵隔淋巴结肿大呈环型强化（箭头）。

图岁男性，咳嗽2月，外院抗感染治疗后略好转，复查CT示左上肺空洞，右上肺实变伴磨玻璃影，两肺弥漫性结节。痰结核菌培养阳性。

肺癌

多有长期吸烟史，起病较慢，*性症状往往不明显，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛与消瘦等。影像学空洞呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞，内壁凹凸不平，空洞周围无炎症反应（无渗出），癌肿易转移，可伴肺门淋巴结肿大（图7～9）。肺癌诊断的金标准是病理，可多次痰脱落细胞检查，气管镜或经皮肺穿刺活检以明确诊断。

图岁女性，有50岁吸烟史，因咯血乏力入院，无发热。CT示大空洞，壁厚不均。活检病理为鳞癌。

图岁女性，因仰卧时胸闷就诊，无发热无咳嗽。右上肺叶可见薄壁空洞，但部分洞壁较厚（箭头），活检证实为腺癌。

图9肺结节伴大小各异的空洞（箭头），为胰腺癌肺内转移。

后记

本文开始的病例入院予抗菌治疗，并予气管镜检查，痰找抗酸杆菌多次阴性，肺癌放免标志物正常，经抗感染治疗后复查病灶明显吸收，空洞消失，出院诊断为肺脓肿。

肺空洞的病因诊断是一个临床挑战，多种疾病可导致空洞，而且表现各异。虽然影像学的晕症、反晕症、外周结节、内壁不规整等表现有助于诊断，但仅凭影像学还不足以病因确诊，还需要结合临床线索、细菌学、病理学等表现综合评估，最终指导适宜的治疗方案。

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作者：李勇

编辑：飞腾

投稿：xiangfeiteng

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题图来源：站酷海洛

参考文献

1.RaoofS,BondalapatiP,etal.Chest.Jun;(6):-.Chest.Oct;(4):-.

2.GafoorK,PatelS,etal.CavitaryLungDiseases-AClinical-RadiologicalAlgorithmicApproach[J].Chest.Jun;(6):-.

3.ParkarAP,KandiahP.DifferentialDiagnosisofCavitaryLungLesions.JBelgSocRadiol.Nov19;(1):.

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TUhjnbcbe - 2020/12/11 13:41:00

气喘是临床常见的症状，可见于多种急慢性疾病。其主要表现是气逆而息急，呼吸急促，费力、鼻翼煽动，甚至张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧。严重的呼吸困难，可见口唇指甲青紫，颈动脉怒张，搏动明显，脉细数或有结代。中医把气喘分成虚实两种类型：实喘为邪气壅肺，气失宣降，多由外感风寒，或火邪蕴肺而起；虚喘多由体质素弱或大病久病之后，精气亏虚，肺不主气，肾不纳气而致。
　　辨证施治（一）实喘：体壮新病，多属于实，其喘声高气粗。张景岳说“实喘有邪。邪气实也”。又说：“实喘之症以邪在肺也，肺之实邪非风寒即火耳。其气长而有余，胸胀气粗声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也”。实喘大凡起病急骤，气喘息粗，伴有咳嗷吐痰，脉浮紧或数而有力，多属实证，其中又有风寒、热邪之不同。1、风寒犯肺：头痛，身痛，恶寒无汗，喘息胸闷，咳痰稀白起沫，苔白脉浮紧者，可选用下列方剂加减治疗：外寒内饮而喘宜化饮解表汤；喉间哮鸣而喘宜射干麻*汤；外寒里热而喘宜麻杏甘石汤；外有表邪内蕴痰热宜定喘汤。2、肺热内郁：发热烦渴，气逆息涌，痰多粘稠色*，或大便困难，苔*或腻，脉滑数者，可选用下列方剂加减治疗。干咳面赤而喘宜泻白散；高热烦渴汗出而喘宜白虎汤；潮热胸闷痰*大便难宜泻肺汤；顽痰里实宜滚痰丸。实证的风寒，大多是上呼吸道感染的初期，即所谓“表证”。火邪者，即是上呼吸道感染的极期，病变已蔓延到内脏，这种现象，中医叫做“寒邪由表入里”。或者说是“风寒化燥”。综合实喘不同的原因，和表现在前后两种不同的症状（风寒火邪），不难看出多种急性热病或慢性病急性发作期的气喘，也可以概括为前两个不同的阶段，这两个阶段有时也不能截然分开。　（二）虚喘：体弱久咳多属于虚，其喘气短而不续。张景岳说：“虚喘者无邪，元气虚也”，又说“虚喘慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断”。虛喘大多久病体虚，呼吸短促难续，以深吸为快，气怯声低，遇劳加重，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大无力。若以声低息短与前段声高息涌相对比，可以理解这两种迥然不同的症状，是代表着几种外因和内因不同的疾病。再从体壮新病多属于实和体弱久病多属于虚这一概念来看，也是代表着急性和慢性两种不同的性质。其中虚喘又分阴虚和阳虚。1、阳虚之证：内经平人气象论说：“颈脉动喘痰咳曰水”。水热穴论说：“故水病下为跗肿大腹，不得卧者，上为喘呼。”张景岳说：“水为病喘者，肾邪干肺也。”由于阳虚湿滞不能化水，这是阳虚致喘的根源，说明肌体机能降低和脏器代偿功能不足，使体内潴留液体而形成呼吸促迫。按照颈脉动、喘呼不得卧、跗肿、大腹等症来看，是心脏疾患和肾脏疾患的症状和体征。心脏病患者肺中郁血而形成呼吸浅表和下肢浮肿，肾脏病的代偿功能不足，形成面部浮肿和呼吸加快。内脏功能不足，有畏寒，面色苍白，动则气喘，舌质淡白，脉微细或虚大等症，可选用下列方剂加减治疗：喘咳痰稀跗肿尿少宜肾气丸；肢冷唇紫脉沉者宜黑锡丹；下虚上实喘咳胸闷宜苏子降气汤；心悸肢肿而喘宜温阳化水汤。2、阴虚之证：金匮虚劳篇说：“男子面色薄者主渴及亡血，率喘悸，脉浮者里虚也。”景岳说：“其有元阳下亏，生气不布致脾困于中，肺困于上而为喘促。”又说“阴精不能化气则病躁”。按照这些症状来看，是贫血之征。尤其金鉴杂病所说“大骨枯槁，大肉下陷，枯白颧红，喘满动形，骨蒸劳热咳嗽盗汗”等阴虚症状，完全是结核和贫血的症状和体征。贫血患者由于血液携氧功能不足而形成的呼吸浅表；肺结核由于肺组织的破坏或炎性渗出物的阻塞，致使气体交换面积减少而形成喘息。这种阴虚之证，多有呛咳痰少、虚烦口干、呼吸急促、舌质红、脉细数等症。可选用下列方剂加减治疗：喘咳痰少咽干燥者宜清燥救肺汤；干咳气短宜百合固金汤；喘咳心悸脉结代，宜炙甘草汤；喘咳咯血宜紫菀汤。　体会气喘的原因很多，其病理和症状中西医学有许多相同的地方。可运用“八纲辨证”的方法去分析、归纳，就可得出以上虚实两种不同的类型。实者邪气实，多半是体壮新病，其喘声高气粗，而全身症状较为明显，治宜“解表”、“清里”，解表是指感染初期，用发汗祛痰剂治疗。初期不可用凉药，这叫“表未解不可攻里”，攻里则有引邪深入之弊。所谓清里，是指机体机能持续亢进炎症进行的时候，用清热或泻下药物抑制炎症的进行。虚者正气虚，多半是久病体弱，其症气促难续，声低息微，多伴生理功能减退的一些征候，治宜“扶阳”、”“养阴”。扶阳是兴奋机体调节功能，以抑制水的产生，使脏器代偿功能增强以排水。养阴是以滋养强壮剂，增加全身营养，恢复造血机能和促进肺组织恢复正常。附录方剂：（可随症加减，药用量视病人体质和病情而异）1、化饮解表汤（伤寒论，原名小青龙汤）：麻*桂枝白芍干姜甘草细辛五味子半夏。主治：喘咳痰多稀白，发热恶寒无汗。2、射干麻*汤（金匮）：射干麻*生姜五味细辛紫菀冬花半夏主治：喘哮咳逆，喉中如水鸣声，宜于湿性气管炎。3、麻杏甘石汤（伤寒论）麻*杏仁生石膏甘草主治：喘咳身热烦渴，苔薄白，脉浮数，宜于肺炎初期。4、定喘汤（王肯堂）：麻*杏仁白果半夏苏子冬花桑皮*芩甘草主治：喘哮咳嗽，痰*气急，苔*脉滑数。5、泻白散（钱氏）：地骨皮桑白皮粳米甘草主治：支气管炎初期，喘息，干咳，面赤。6、白虎汤（伤寒论）：知母生石膏甘草粳米主治：高热烦渴，气喘，干咳或神昏。7、人参泻肺汤（金鉴）：栀子连翘*芩薄荷桔梗枳壳桑皮杏仁*参大*甘草主治：喘咳痰粘色*，胸满，大便结，肺胃实热。8、滚痰丸（王隐君）：大**芩礞石沉香。主治：喘咳痰稠，大便结，苔*，脉浮数，痰热壅盛者。9、金匮肾气丸（金匮）：肉桂附子熟地茯苓丹皮淮山泽泻枣皮主治：喘咳，痰稀，肢肿，小便不利。10、黑锡丹（局方）：成药。主治：喘促鼻煽，唇青肢冷，舌质紫淡，脉沉细，阳浮欲脱之症。11、苏子降气汤（局方）：苏子半夏甘草肉桂前胡厚朴陈皮当归生姜主治：喘咳胸闷痰多稀白，形寒苔白，多用于慢性支气管炎。12、温旧化水汤（伤寒论，原名真武汤）：茯苓白术白芍附子生姜主治：喘息肢肿，沉重疼痛，小便不利，能强心利尿。13、清燥救肺汤（医门法律）；杏仁麦冬桑叶阿胶石膏甘草*参麻仁枇杷叶。主治：气喘久嗽无痰，口燥咽干，或肺结核干咳。14、百合固金汤（赵蕺菴）：二地玄参麦冬当归白芍桔梗贝母百合甘草主治：肺结核咳血，或贫血，喘息，气短。15、炙甘草汤（伤寒论）：*参麦冬生姜桂枝大枣生地阿胶麻仁炙甘草，加酒煎。主治：气短干咳，心动悸，虚烦不眠，脉结代或虚数。16、紫菀汤（王海藏）：紫菀二母*参五味桔梗茯苓阿胶甘草主治：喘咳咯血，潮热。——本文摘自《重庆市老中医经验交流会资料选编第2集》

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