案例分享
年8月3日，一例53岁男性患者，医院检查，腰背部疼痛2月余，无肿瘤家族史和吸烟史。通过查体检查发现：右肺呼吸音减低，右中下肺可闻及少许湿啰音，左肺呼吸音清，未闻及明显啰音。同时结合胸部CT检测发现右肺中叶4.7cm×5.0cm大小软组织肿块影，考虑右侧肺癌伴有右侧肺门及淋巴结转移。图1患者胸部CT影像气管镜提示发现有支气管炎，于右中叶外侧段支气管行肺活检，病理提示为大细胞癌。图2初诊活检病理诊断肿瘤标志物CEA:15.12ng/ml，CYFRA21-1:22.95ng/ml，NSE:20.02ng/ml。头颅MRI增强、肝脏、肾上腺CT未见转移。ECT提示全身多处骨代谢异常，考虑肿瘤转移；胸部骨三维及脊柱MRI检查提示右肩关节及多处肋骨骨质破坏，胸、腰、骶椎多发椎体异常信号，考虑转移。通过蜡块进行基因NGS检测，检测出EGFRp._del变异，属于第19号外显子非移码缺失突变，组织丰度为47.6%。因EGFR19号外显子缺失变异常出现在腺癌中，同时结合上述检测结果，综合确诊患者为右肺中叶腺癌（cT3N2M1cEGFR-EX19del）ⅣB期(骨)。针对EGFRp._del，对应有一代、二代、三代TKI药物用于非小细胞肺癌的治疗，同时这些靶向药物大多数在国内已获批。因此于年8月20日，选择吉非替尼(易瑞沙)mgqd，进行治疗。治疗3个月后，疾病部分缓解，肿瘤标志指标降低，病灶缩小；治疗8个月后，肿瘤标志物指标升高，疾病进展。图3治疗开始、第3个月及第8个月的胸部CT影像对比进展后再次进行右中叶外侧段支气管肺活检，病理显示腺癌。
图4二次活检病理诊断年5月13日，进行组织和血液的NGS测序，组织中发现EGFRp.E-del和TP53p.YC突变，在血液中不仅发现两个变异，还发现了EGFRp.TM突变。针对组织和血液检出的不一致，可能是肿瘤组织的异质性导致检出的结果不一致，同时也有可能来自转移灶。思考：?针对一、二代TKI治疗后的耐药机制，主要涉及获得性EGFRp.TM突变，还有旁路基因激活突变，如HER2扩增、MET扩增等，以及发生组织学病理学上的改变，即出现小细胞肺癌。在该例患者发现EGFRp.TM突变时，考虑是耐药的原因。?该患者同时检出TP53基因突变，针对这种共突变情况，如何提高患者疗效？有两项日本研究JO和NEJ，针对EGFR突变阳性既往未接受化疗的IIIB/IV期或术后复发的非鳞NSCLC患者，使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗与厄洛替尼单药进行对比，PFS显著提高。同时基于中国人群ARTEMIS(CTONG)研究，入组人群为局部进展期、转移或复发性的EGFR突变阳性的非鳞状非小细胞肺癌，厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗PFS达到18个月，主要不良反应为蛋白尿和高血压，在临床上可控可管理。基于以上研究，建议患者使用三代EGFR-TKI联合贝伐珠单抗治疗，于年5月15日开始使用奥西替尼80mgqd和贝伐珠单抗注射液mgq21d。在治疗的第10个月后，肿瘤病灶缩小，肿瘤标志物指标降低，达到部分缓解。在第13个月后，肿瘤标志物指标升高，疾病进展。图5治疗第8个月、第10个月及第13个月的胸部CT影像对比年9月23日，为明确耐药原因，再次进行NGS检测，确定EGFRp.E_del，PIK3CAp.EK和TP53p.YC突变。与上次NGS检测结果相比，新增了PIK3CAp.EK突变。对于奥西替尼旁路激活突变耐药，建议患者化疗联合贝伐珠单抗治疗。
年9月23日至11月26日，予以培美曲塞0.8g+卡铂0.6g+贝伐珠单抗注射液mg4周期。年12月20日和年1月13日，予以多西他赛mg+卡铂0.6g+贝伐珠单抗注射液mg2周期。
在治疗的第16个月后，疾病稳定。第18个月后，疾病进展。
图6治疗第13个月、第16个月及第18个月的胸部CT影像对比颅脑MR增强显示双侧额叶、右侧脑室后角旁、左颞叶、左枕叶及左侧小脑见多发小结节状、环形强化灶，境界较清楚，最大者位于左额叶，直径约6mm，未见占位效应。图7颅脑MR增强扫描思考：?对于化疗后进展如何进行治疗？是换化疗药物再继续联合贝伐珠单抗，还是选择免疫治疗联合化疗，或是安罗替尼？?在KEYNOTE-研究中，帕博利珠单抗联合培美曲塞/铂类较安慰剂联合培美曲塞/铂类显示出持久的实质性生存获益，其中PD-L1表达与PD-L1未表达患者均可受益。在IMpower研究中，阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇与贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇相比，无论任何PD-L1表达状态，阿特珠单抗+贝伐珠单抗+化疗治疗，OS和PFS显著获益，在PD-L1高表达中，疗效更优。经过三次气管镜活检，病理提示部分为差分化癌，部分为小细胞癌，因标本量较少，未能行PD-L1检测。图8三次活检病理诊断基于以上研究综合考虑，在年2月24日，采用四线治疗方案：伊立替康80mgd1,d8+帕博利珠单抗注射液mg+贝伐珠单抗mg。年3月16日、4月6日、4月27日，再次进行治疗，脑部转移瘤明显减少、缩小，原发灶缩小，部分缓解，但CEA明显升高。图9治疗第18个月及第21个月的胸部CT影像对比图10颅脑MR增强扫描思考：因每次治疗PFS较短，如果后续发生耐药该如何选择？同时在此治疗过程中，是否帕博利珠单抗治疗前移，会更早获益？在后线的抗VEGF治疗，贝伐珠单抗与安罗替尼哪个会更加有效？针对晚期肺癌患者，将现有治疗手段合理化组合，以达到疗效最大化从而提高晚期肺癌患者中位生存期，是临床中值得思考的问题。患者整体治疗全过程
对于晚期肿瘤患者，怎样才能取得更好的治疗效果，是医生和病患最关心的问题。但是，肿瘤治疗的疗效差异与患者体内的基因变异密切相关。癌细胞在突变上表现出多样性和高度异质性也是肿瘤治疗中容易出现耐药性的关键因素。本案例中通过多线治疗，该患者的病情呈现不稳定性，PFS已超过21个月。这充分体现了癌症的个体化治疗是至关重要的。因此，基因检测数据的解读使得肿瘤个体化治疗成为可能。晶益TM全能版肿瘤个体化用药指导
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博奥推出的晶益TM全能版肿瘤个体化用药指导基因检测（血液／组织基因），基于新一代高通量测序(NGS)技术，一次性检测与靶向药物信息、化疗及内分泌用药信息、遗传性肿瘤信息、免疫治疗相关信息（MSI和TMB）、肿瘤核心信号通路信息、肿瘤预后信息相关的个基因。检测的变异类型包括点突变、插入/缺失、扩增及基因重排等全部变异类型，帮助医生为患者制定专业的个体化治疗方案。产品优势：
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北京博奥晶典生物技术有限公司（以下简称“博奥晶典”）是博奥生物集团有限公司暨生物芯片北京国家工程研究中心的产业化平台，是清华大学布局生命健康领域的核心企业。博奥晶典注册成立于年8月，在北京、上海、重庆、成都、东莞、香港与美国圣地亚哥等地，拥有生物芯片和仪器设备的生产、研发基地和营销、运营中心。博奥晶典始终坚持自主创新和成果转化，立足新一代生物检测技术，拥有研发、生产、销售以及全国第三方独立医学检验所服务为一体的完整产业链；并响应国家关于“预防为主”的健康方针，将现代医学与中国传统医学紧密结合，打造出集健康产品、健康管理、医疗康复和大数据于一体的大健康产业版块。目前，博奥晶典旗下包括北京博奥医学检验所有限公司、东莞博奥木华基因科技有限公司、重庆博奥新景医学科技有限公司、博奥颐和健康科学技术（北京）有限公司等子公司，多样化的集团运行架构，凸显博奥晶典在生命科学领域立体化产业发展的优势和影响力。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇