药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由药物及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡。DILI可以发生在以往没有肝病史或原来就有严重疾病的患者身上，且临床上DILI涉及的药物品类众多，表型特征、损伤机制复杂，因此临床在DILI的诊治过程中或多或少遇到一些问题。下面就临床药师参与的一例DILI患者的保肝治疗方案调整进行分析讨论，以期为临床合理使用保肝药物提供参考。
01病例简介
患者，男，69岁，因“反复咳喘、胸闷5年，加重5天”入院治疗，初步诊断为：慢阻肺急性加重、慢性肺心病、肺部感染、高血压3级（极高危）、脑动脉供血不足、混合型颈椎病、腰椎间盘突出症。入院后完善相关检查，补充诊断：胆管结石、低钾血症。初始治疗用药情况：
■抗感染：注射用头孢曲松3gqd×7d；■解痉平喘：多索茶碱注射液0.3gqd×7d；■止咳化痰：注射用盐酸氨溴索30mgqd×7d。第3d加用抗感染药物：盐酸左氧氟沙星注射液0.4gqd×5d。用药第7天，患者突然出现全身寒战、四肢厥冷、剑突下及右上腹压痛明显、双侧巩膜*染等症状，实验室检查提示TBIL、ALT、AST、ALP、GGT等指标大幅升高。综合病情分析，医生考虑为药物性肝损伤，及时停用以上可疑药物，给予：■注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd×3d；■异甘草酸镁注射液0.2g静滴，qd×2d；■多烯磷脂酰胆碱注射液mg静滴，qd×6d；■注射用还原型谷胱甘肽1.8g静滴qd×6d。药师查房后建议：不必同时使用3种抗炎保肝药物，可立即停用异甘草酸镁注射液、注射用还原型谷胱甘肽，待肝功能损伤情况好转后改为口服剂型序贯治疗。医生接纳部分建议，停止使用异甘草酸镁注射液，但继续使用多烯磷脂酰胆碱注射液+注射用还原型谷胱甘肽联合治疗。患者治疗6天后情况好转予以出院，因我院无多烯磷脂酰胆碱口服剂型，出院带药时药师建议可选用熊去氧胆酸胶囊0.25gqd继续治疗。相关实验室检查指标：（点击可查看大图）
02该病例DILI的分型和原因分析
根据年10月中华医学会肝病学分会药物性肝病学组发布的《药物性肝损伤诊治指南》，DILI的首要治疗措施是及时停用可疑肝损伤药物，综合患者的情况选择合适的抗炎保肝药物进行治疗。该病例在发生DILI时，及时停用可疑药物，给予抗炎保肝治疗是合理的。DILI临床分型可基于受损靶细胞类型分为：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。参考由国际医学组织理事会（CIOMS）初步建立、后经修订的DILI的判断标准，ALP2ULN，且R值=1.49≤2（R=（ALT实测值/ALTULN）/（ALP实测值/ALPULN）），符合胆汁淤积型判断标准。分析药物特点，考虑头孢曲松引起肝损伤可能性较大，有研究报道，头孢曲松引起的肝损伤以胆石症或胆汁瘀积型为主，一般发生在用药治疗9～11d。03该病例使用护肝药的分析和建议
初始护肝治疗方案包括：
异甘草酸镁注射液：为第四代纯α体甘草酸制剂，具有抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能、利胆及激素样作用，可用于治疗病*性肝炎、药物性肝损伤等，目前指南推荐可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。常见的ADR有低钾、水钠潴留、浮肿等，对于严重低钾血症、高血压、心衰等患者应该禁用。多烯磷脂酰胆碱（PPC）：可通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，调节肝脏的能量平衡，促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁。目前的临床研究提示PPC可有效治疗多种药物(抗结核药物、抗肿瘤药物、抗癫痫药物等)相关DILI，改善肝脏生化指标。还原型谷胱甘肽（GSH）作为一种抗氧化剂，能活跃肝脏代谢，保护肝细胞膜，增强肝脏解*功能，促进损伤的肝细胞修复、再生，防止胆汁淤积，促进*疸消退及肝功能恢复，可用于药物及其他化学物质导致的肝损伤。药师建议：
患者DILI临床分型为胆汁淤积型，且入院后检查血钾偏低，给予补钾药物纠正改善不明显，血钾持续降低，同时合并有高血压3级（极高危），故选用异甘草酸镁注射液不适宜。虽然有研究显示，在PPC基础上加用其他护肝药物（GSH、护肝片）治疗DILI的疗效更佳，但尚需多中心大样本临床研究证实其在不同药物所致DILI中的治疗作用。目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用，建议单选PPC注射液进行治疗，待症状好转后继续口服序贯治疗。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月～3年恢复，目前指南推荐胆汁淤积型DILI选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸，但均有待高级别的循证医学证据支持。UDCA可增加胆汁酸分泌，抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低胆固醇向胆汁中的分泌，从而降低胆汁中胆固醇的饱和度，使胆固醇结石逐渐溶解，适用于固醇性胆结石、胆汁淤积性肝病、胆汁反流性胃炎等。该患者出院时TBIL、GGT等指标仍较高，且伴有胆管结石，建议可选用UDCA继续治疗，前三个月每月一次复查肝功能，以后每三个月复查一次。小结在DILI诊治过程中，临床药师应充分发挥专业优势，查阅指南、共识等资料，协助医师严格按照病情需要和药品说明书，为患者制定个性化用药方案。临床上常用的护肝药因其种类不同、副作用不同，适应证也不尽相同，应