病例
结核性胸膜炎
患者男性，28岁
主诉：胸痛1个月，低热20天，咳嗽、咳痰10天。
1入院情况患者1个月前无明显诱因出现左侧胸部针扎样剧烈疼痛，伴面色苍白，自觉由上向下播散，持续约2小时症状自行好转，未就诊。2周前患者醉酒后出现发热，Tmax37.8℃，伴有畏寒、头痛，自服“头孢类”抗生素1周，仍有每日午后低热，体温可自行降至正常，同时伴有夜间盗汗及乏力症状。1周前患者开始出现咳嗽、咳痰，为白色痰液。医院检查：血常规示WBC12.6×/L，NEUT%67.38%，HGBg/L，PLT×/L。肺部CT提示左下肺密度实，左侧胸腔积液。超声见左侧胸腔深约mm的液性暗区，抽取胸腔积液约ml，胸水常规：*色微浊，无凝块，李凡他试验阳性；细胞计数6.1×/L，中性粒细胞11.8%，淋巴细胞88.2%；胸水生化：TP53g/L（外周血70.28g/L），LDH99U/L（外周血U/L），Glu3.01mmol/L（外周血7.73mmol/L）。考虑患者“肺部感染，结核性胸膜炎不除外”，给予美洛西林钠舒巴坦钠5天，异烟肼注射液（0.3g，qd×5d），阿奇霉素口服治疗。早期体温可降至正常，咳嗽、咳痰症状好转，3～4天后患者再次出现低热，至我院门诊就诊，查ESR75mm/h，ALT60U/L，余未见明显异常。胸部超声：左侧胸腔积液（深约6.0cm，内见分隔）。患者仍有低热、盗汗，为进一步诊治收入急诊综合病房。
发病以来，患者自觉口干，近2～3个月自行控制饮食，体重下降6kg。
查体：T37.1℃，P次/分，R22次/分，BP/89mmHg，SpO%。神志清楚，全身皮肤黏膜未见*染，全身浅表淋巴结未触及。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，左肺下野触觉语颤减弱，呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。
2既往史6岁时确诊为“肺结核”，应用雷米锋等抗结核药物治疗1年后停药。
3个人史长期外地出差，地点不固定。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟史10年，早期20支/天，近5～6个月，40支/天。饮酒史约10年，早期经常醉酒，近7～8年偶有饮酒。
4家族史奶奶有肺结核病史，已故5年。
5入院诊断1.胸腔积液原因待查
结核性胸膜炎可能性大
2.肝功能异常
酒精性肝病？
药物性肝损害？
3.陈旧性肺结核
6诊疗经过患者入院后完善检查。
1.常规检查
血常规、尿常规+沉渣、粪便常规+潜血未见异常。
血脂：TC4.29mmol/L，TG1.44mmol/L。
糖化血红蛋白：8.4%。
免疫指标：抗ANCA抗体、抗ENA抗体、抗核抗体谱（18项）均阴性。
补体：C31.g/L，C40.g/L。
肿瘤指标：CA.6U/ml，余未见异常。
感染指标：PCT小于0.05ng/ml，hsCRP.60mg/L。痰-细菌：不合格痰，大量革兰氏阴性双球菌，抗酸染色阴性，结核/非结核分枝杆菌核酸测定阴性。
血T-SPOT.TB：IFN（A）84SFCs/PBMC，IFN（B）SFCs/PBMC。
2.胸水检查
胸水T-SPOT.TB：IFN（A）SFCs/PBMC，IFN（B）SFCs/PBMC。
胸水常规：外观*色混浊，比重1.，黎氏试验阳性（+），细胞总数26.×/L，白细胞总数×/L，单核细胞%97.2%，多核细胞%2.8%。
胸水生化：TP54g/L，ADA92.5U/L，ALB34g/L，LDH6U/L，Glu2.3mmol/L，TC2.62mmol/L，TG0.45mmol/L，Cl-mmol/L。
胸水病原学（2次）：细菌涂片+培养、真菌涂片+培养、奴卡菌涂片+培养、抗酸染色未见明显异常。
胸水细胞学检查（2次）：（胸水）多量淋巴细胞及单核细胞，可见大量成熟淋巴细胞。
7治疗经过入院后患者仍有发热，热峰较前升高，痰中见大量革兰氏阴性双球菌（不合格痰），不能除外感染，加用安灭菌（1.2g，q8h）抗感染。于超声引导下胸腔穿刺置管，留取常规、生化、病原学、细胞学、T-SPOT.TB等检查，1周后综合所有回报考虑结核性胸膜炎可能性大，停用安灭菌，加用异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核，由于肝功能异常，未加用利福平。考虑既往饮酒史，不能除外酒精性肝病，加用天晴甘平、易善复口服保肝治疗。
入院后2周复查肝肾功能：ALT36U/L，AST24U/L，GGT65U/L，Urea3.78mmol/L，Cr（E）67μmol/L，加用利福平0.45gqd治疗。
合并症方面：患者否认糖尿病病史，入院查糖化血红蛋白明显升高，监测血糖谱，血糖控制不佳，内分泌科会诊建议加用二甲双胍、亚莫利控制血糖，目前血糖控制尚可。
8出院情况患者无咳嗽、咳痰等不适主诉，抗结核药物使用20天后，每日体温保持在37℃以下，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心、腹查体未见异常。复查炎性指标：ESR34mm/h。复查胸部CT示积液量已极少。
9出院诊断1.结核性胸膜炎
2.陈旧性肺结核
3.2型糖尿病
4.脂肪肝
10出院医嘱1.出院后规律口服异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+利福平抗结核治疗，监测体温，于结核病专科门诊随诊，每周复查肝肾功能、电解质、血沉、hsCRP或遵结核病专科医嘱。
2.保证规律的作息时间，注意休息，避免劳累及剧烈运动。
3.戒烟戒酒，适当参加户外活动及轻度体育锻炼，保持心情愉快。
4.糖尿病方面：合理膳食，避免高糖高脂饮食，继续口服降糖药物，监测血糖，血糖控制目标：空腹及餐前4.4～7.2mmol/L，餐后高峰＜10mmol/L，内分泌科门诊随诊。
病例点评
本例是较为经典的结核性胸膜炎病例。患者为青壮年男性，急性起病。患者长期接触较杂人群，生活不规律，长期吸烟饮酒，临床上表现为午后低热、盗汗、乏力、体重下降，左侧胸廓可疑塌陷，胸水为单侧渗出性，单核细胞为主，血沉升高、胸水ADA升高、血及胸腔积液中T-SPOT.TB均明显升高，且胸水T-SPOT.TB远高于血，更支持结核诊断。虽数次痰抗酸染色均为阴性，但结核性胸膜炎患者常常痰抗酸染色阴性，故仍考虑结核性胸膜炎可能性大，给予抗结核治疗后患者体温逐渐下降至正常，炎性指标下降，胸水未再出现，结合之前的诸多支持点，考虑结核性胸膜炎诊断成立，医院定期随诊。同时，患者入院前有肝功能异常，结合既往饮酒史，不能除外酒精性肝病，加用易善复、天晴甘平保肝治疗后，转氨酶逐渐降至正常，为标准的四联抗结核治疗创造了条件。
本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成朱华栋主编，科学出版社)
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