慢性阻塞性肺疾病
题眼：COPD=慢性咳痰喘（慢支炎、肺气肿）+持续气流受限稳定期：起病缓慢。慢性咳嗽、咳痰或伴喘息。急性加重期：咳痰喘加重，细菌感染时咳*色脓性痰。慢支炎和肺气肿题眼：慢支：持续3个月，≥2年。（2年3个月）题眼：阻塞性肺气肿：终末支气管持久性扩张、伴有肺泡壁和细支气管破坏融合成为肺大泡。
[]1.男，60岁，反复咳嗽12年，活动后气促5个月，咳嗽于每年冬春季发作，每次持续2-3个月，经抗感染治疗可好转，吸烟40余年，约20支/日，查体:双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量细湿哕音，胸部X线片示双肺纹理增多，肺功能检查残气量增高，FEV1/FVC0.55，最可能的诊断是A、特发性肺纤维化B、肺结核C、支气管哮喘D、慢性阻塞性肺疾病E、支气管扩张教材提炼:（9版内科学P23）根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺。答案解析:患者老年男性长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难，双肺纹理增多，肺功能检查残气量增高，FEV1/FVC70%，最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（D对）。特发性肺纤维化多于50岁以后发病，呈隐匿起病，主要表现为活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳。胸部Ⅹ线通常显示双肺外带、胸膜下和基底部分布明显的网状或网结节模糊影（A错）。肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别（B错）。支气管哮喘多见于青年，有过敏史（C错）。支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨率螺旋CT检查可确定诊断（E错）。
[]2.慢性阻塞性肺疾病所致
型呼吸衰竭最主要的机制A、肺内分流B、肺弥散功能降低C、肺泡通气量下降D、肺通气/血流比例失衡E、闭塞性通气功能障碍教材提炼:（9版内科学P22）随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大;也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换，导致功能性分流增加，从而产生通气与血流比例失调。答案解析:慢阻肺时毛细血管床减少，通气分布不均V/Q失调是最突出的病理生理紊乱，是COPD出现I型呼吸衰竭最主要的发生机制（D对）。慢阻肺也可有肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，但发生于疾病后期，不是最主要机制（B错）。肺内分流为通气/血流比例失衡的机制之一，不够全面（A错）。肺泡通气量不足（C错）、闭塞性通气功能障碍（E错）多造成Ⅱ型呼吸衰竭。
[]3.慢性阻塞性肺疾病的体征不包括A呼吸音减弱B支气管呼吸音C心音遥远D桶状胸E呼气相延长教材提炼:（9版内科学P23）体征：1.视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸……4.听诊两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿罗音和（或）干啰音。答案解析:支气管呼吸音可见于正常人喉部，胸骨柄，胸骨上窝，背部第6至7颈椎及第1至2胸椎附近，病理情况见于大叶性肺炎，肺脓肿或空洞型肺结核、压迫性肺不张等（选B）。15版实用内科学P，慢阻肺早期多无异常体征。随疾病进展表现为肺气肿体征。桶状胸（不选D），早期深慢呼吸，后期呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参与呼吸运动提示呼吸负荷增加，重症可见胸腹矛盾运动及剑突下心尖搏动。低氧血症者可出现粘膜及皮肤发绀，伴二氧化碳潴留者可见球结膜水肿。伴右心衰竭者可见下肢水肿，腹部触诊肝脏增大。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低，听诊两肺呼吸音降低（不选A），呼气延长（不选E），有时可闻干罗音或湿罗音，心音遥远（不选C），并肺动脉高压时P2﹥A2。
[]4.男，50岁。反复咳嗽、咳痰5年余，咳白色黏痰，晨起明显，受凉后加重，秋冬季症状明显。本次加重3天。吸烟史10余年，约20支/日，饮酒史20余年，其支气管黏膜活检最主要的炎症细胞是A、嗜酸性粒细胞B、淋巴细胞C、中性粒细胞D、巨噬细胞E、肥大细胞教材提炼:（9版内科学P21）各级支气管管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。答案解析:根据题意诊断为慢性阻塞性肺疾病，急性发作期最主要的炎症细胞为中性粒细胞（C正确）。淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞均参与了COPD的炎症反应，但不是主要的细胞，故错误。
[]5.女，60岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重1周，少量痰中带血2天。查体:双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音。血常规及胸部CT未见异常。肺功能:FEV1/FVC67%(舒张后),FEV1占预计值76%。该患者最可能的诊断是A、肺结核B、支气管哮喘C、支气管肺癌D、慢性阻塞性肺疾病E、支气管扩张教材提炼:慢性阻塞性肺疾病的诊断：根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺。答案解析:该患者老年女性，病程长，慢性咳嗽咳痰，肺功能提示持续气流受限，胸部CT未见支气管扩张、肺部占位、肺结核等影像学表现，无支气管哮喘的依据，因此，该患者最可能的诊断为慢性阻塞性肺疾病（D正确）。
[]6.男，56岁，活动后气短、乏力伴间断咳嗽、咳少量白黏痰半年。查体:未见阳性体征。既往吸烟30年，X线片未见异常。为明确诊断，宜首选的检查是A、超声心动图B、动脉气血分析C、肺部CTD、肺功能E、支气管镜教材提炼:肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。答案解析:该患者中老年，活动后气短，慢性咳嗽咳痰半年，吸烟时间长，临床可以怀疑慢阻肺，首选肺功能检查（D正确）。
[]7.慢性阻塞性肺疾病患者存在的“持续气流受限”是指A阻塞性通气功能障碍不能完全恢复B支气管舒张试验阳性C功能残气量显著增加D支气管激发试验阳性E存在限制性通气功能障碍教材提炼:慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换，导致功能性分流增加，从而产生通气与血流比例失调。同时，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，进而导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。答案解析:根据慢性阻塞性肺疾病的病理生理变化可知持续性气流受限是指阻塞性通气功能障碍不能完全恢复（A正确）。
[]8.男，24岁。间断咳嗽2天。伴阵发性胸闷，无痰，无发热、胸痛。查体:右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性哕音，为明确诊断，首选的检查是A、血D-二聚体B、胸部B超C、胸部X线片D、肺功能E、动脉血气分析教材提炼:胸腔积液最常见的症状是呼吸困难，多伴有胸痛和咳嗽。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。积液量增多时胸部X片可显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。答案解析:患者有咳嗽，且有阵发性胸闷症状，右下肺呼吸音减低，无痰、无发热及胸痛，未闻及干湿性啰音，不考虑肺炎、肺栓塞等疾病，考虑患者为胸腔积液。可用胸部B超进一步评估。D二聚体主要用于怀疑肺栓塞患者；B超可用于胸腔积液的检查、抽液定位；肺功能主要用于COPD等疾病的肺功能评估；血气分析主要用于判断病人有无酸碱失衡。
[]9.女，62岁。间断咳嗽，咳少量白粘痰10年。查体:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。血常规正常。胸部X线片示肺纹理增粗紊乱，肺功能示FEV1占预计值83%,FEV1/FVC=67%(舒张后)。该患者.最可能的诊断是A、支气管哮喘B、特发性肺纤维化C、支气管肺结核D、慢性阻塞性肺疾病E、支气管扩张教材提炼:慢阻肺起病缓慢，病程较长，主要包括慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难晚期病人体重下降。视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊双侧语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音。肺功能显示气流持续受限，胸部CT可见小气的改变、肺气肿以及并发症。答案解析:该患者有慢性咳嗽、咳痰病史，且X线胸片无异常变化，FEV1＞80%，且吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC仍小于70%，故应该选D。支气管哮喘常发儿童、少年，常伴过敏史或家族史，典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征（A错）。特发性肺纤维化临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短，仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音），血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，高分辨率螺旋CT检查有助诊断（B错）。支气管肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状，痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别（C错）。支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血，肺部听诊可闻及背部固定局限性干湿罗音，X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率螺旋CT检查可确定诊断（E错）。
[]10.男，75岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋40余年，加重伴发热3天。查体:R24次/分。BP/85mmHg,昏睡，颈静脉怒张，双肺散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性哕音，心率次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。该患者目前应首先进行的检查是A、眼底镜检查B、肝肾功能+电解质C、动脉血气分析D、UCGE、头颅CT教材提炼:血气分析慢性阻塞性肺心病功能失代偿期可出现低氧血症甚至呼吸衰竭合并高碳酸血症。答案解析:老年男性，反复咳嗽、咳痰、喘憋40余年，加重伴发热3天，考虑慢阻肺的急性加重期，昏睡、颈静脉怒张、哮鸣音、水肿，存在肺性脑病、肺心病失代偿期，可出现低氧、高碳酸血症等，故应行血气分析（C对），纠正酸碱失衡、离子紊乱。眼底检查常见于眼底病变，如高血压、糖尿病造成的视网膜*斑变性等（A错）。肝肾功+电解质为常规生化检查，对COPD急性发作伴脑病、肺心病患者无太大意义，常为肾脏疾病必检项目（B错）。UCG为超声心动，对心脏结构检查有诊断价值，对肺心病患者可能存在肺动脉高压等，但此时检查心动超声无进一步诊治意义。头CT主要用于急性脑血管病等检查手段，本患者昏迷考虑肺性脑病，头CT结果无意义（E错）。
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