病例分析------张伟老师
答题纸样式：
临床类病例分析答题纸
姓名：题组号：
准考证：试题编号：
医师（）助理医师（）（请本人在考试级别后括号内打）
得分：考官签字：
答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据（如果有两个以上诊断，应分别列出诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则
（分值22分）时间：15分钟
一、初步诊断及诊断依据（8分）
二、鉴别诊断（5分）
三、进一步检查（4分）
四、治疗原则（3分）
条理清晰2分
病例分析四要点（22分）条理清晰得两分
一、初步诊断及诊断依据
（8分）
1.初步诊断：根据病理摘要找出最可能的诊断（4分）
定系统
定疾病
（先定系统，通过主诉把系统定下来，这样诊断就有了方向。然后在系统里找，几个类似疾病，鉴别诊断就好。）（诊断其实就是，病史+阳性症状+阳性体征+阳性辅检，最终归纳为一个疾病。我们叫归纳法，然后用再用所诊断出来的疾病，去解释病例中所出现的所有症状与体征。解释的通，说明我们诊断正确，解释不通应考虑诊断错误或还有其他疾病。）
诊断的书写：
①要疾病诊断②伴随疾病诊断③原始疾病的诊断
如：①急性右颞部硬脑膜外血肿②右侧第五肋骨单处骨折③2型糖尿病
分级、分型(如果有-一定要写)
2.诊断依据（4分）
①年龄、性别、起病缓急、诱因
②主诉及主要现病史
③阳性查体体征
④阳性辅助检查
（诊断依据就是按照上述4点，浓缩精编的，不用全部通篇抄。）
注意：诊断最重要。如果诊断错了，后面全错。
二、鉴别诊断
（5分）
1.写出与初步诊断密切相关且容易混淆的几种常见病
2.写出鉴别疾病的主要鉴别点、主要检查和鉴别诊断（各地要求不同）
（新大纲考官参考答题标准，不要求大家写出为什么与诊断疾病的鉴别点。但是由于评分考官的习惯。建议大家如果有时间，还是简要的写出为什么与主要疾病相似和疾病区别点。通过病史、症状、体征和辅助检查与主要疾病鉴别诊断。）
3、书写要点
○本器官其它病变
○临近部位病变
○相同症状的其它病变
注意：千万不要写英文缩写，要写正规的中文病名。遇到矫情的考官-不得分。
三、进一步检查
（4分）
诊断项目
1.常规检查（三大常规、肝肾功能、电解质）
2.首选检查
3.确诊检查
4.进一步治疗检查
5.鉴别诊断检查
（进一步检查分为首选检查和确诊检查。进一步检查应该要求两个方面：一、有效。二是经济。能用费用少的检查方式，就不要用贵的。）
张伟老师原创万能公式注意：一定不要忘记，三大常规、胸片、心电图。
四、治疗原则：
（5分）
（一）一般性治疗：
休息、饮食、营养、纠正水、电解质酸碱平衡、监护
(二)病因治疗：
细菌-抗感染、结核-抗痨，对肿瘤：手术、放疗、化疗、生物疗
（三）对症治疗
（四）支持疗法（具体写上支持治疗项目）
要重点写明治疗原则,且要主次分明。
注意：要求的是治疗原则，不要求写出具体用药，用法、用量、怎么用。而很多学员，画蛇添足增加用法，容易写错，且写正确也不得分。
一、初步诊断及诊断依据
1.初步诊断：根据病例摘要找出最可能的诊断
定系统
定疾病
写诊断：
1.主要疾病诊断；2.伴随疾病的诊断；3.原始疾病诊断；
如：①急性右颞部硬脑膜外血肿②??肋骨骨折③??糖尿病
2.诊断依据
1）主要现病史
2）阳性症状
3）查体阳性体征
4）辅助检查
注意：要充分将题中信息转换为答案：
可按病史特点+症状+体征+特异检查结果（化验检查、影像检查、病理检查等）
顺序分条列出。必须浓缩！
二、鉴别诊断
写出与初步诊断密切相关且容易混淆的几种常见病
1．本器官其它病变
2．临近部位病变
3．相同症状的其它病变
注意：至少3个，最好5个疾病！
三、进一步检查
1、常规检查：常规检查（体液检查、三大常规、电解质等）血糖血脂肝肾功能
2、首选检查
3、确诊检查
4、鉴别检查
5、进一步治疗检查（为了进一步明确诊断或帮助拟定初步治疗方案的下一步需进行哪些检查。）
四、治疗原则
1.一般治疗：休息、饮食、营养、纠正水、电解质酸碱平衡、监护
2.病因治疗：抗感染、抗结核
对肿瘤：手术、放疗、化疗、生物疗法
3.对症治疗
4.支持疗法
5.并发症治疗若有----则-----
注意
1
1.正确诊断是答题的关键（一错全错），诊断的关键词。
2．每个系统疾病均有：一些常规检查，可以多写，不扣分，但要注意考试时间及书写速度。
3.答题时印象分很重要，字体书写要工整！！排行要整齐！！
4.考试时工具要准备齐全，防止考试中耽误时间。张伟老师原创万能公式
病例分析考纲记忆口诀（何悦老师原创）
疾病
数目
口诀
1.呼吸系统
9
肺炎、结核、慢阻肺；支喘、支扩、支肺癌
肋骨骨折、血、气胸；终将导致呼吸衰
2.心血管系统
6
高、冠、心衰、律失常；瓣膜、结核心包炎
3.消化系统
19
食管反流很烧心；两个溃疡易穿孔
胆石、感染、易传孔；肝、胃、食管、直结肠癌
阑尾、胃炎、肝硬化；腹膜炎症、肠结核
腹外有疝、肠梗阻；肛管直肠良性变
腹部闭合性损伤：肠肝脾肾
4.血液系统
5
再、缺、白、淋、特
5.泌尿系统
6
急慢性肾炎加尿感；结石、增生、慢肾衰
6.内分泌系统
3
甲亢、甲肿、糖尿病
7.运动系统
2
四肢骨折、大脱位
8.风湿免疫系统
2
红斑狼疮、类风湿
9.神经系统
4
脑梗、出血、硬膜外肿；蛛网膜下腔易出血
10.女性生殖系统
6
子宫肌瘤、盆腔炎；卵巢囊肿、异妊娠
宫颈、卵巢易癌变；
11.儿科相关疾病
4
肺炎、腹泻、佝偻病；麻、风、水痘、手足口
幼儿急疹、猩红热
12.传染病
4
肝炎、流脑、菌痢、艾滋病
13.其他
5
乳炎、乳癌、两中*；软组织化脓好疼痛
具体大纲参考，张伟老师编写的实践技能图解！
庆祝喝彩
呼吸系统的重点总结
1、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血+X线
2、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查；肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大
3、肺癌=中老年+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺
4、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
5、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标：I型：PaOmgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发；II型：PaOmgHgPaCOmgHg---慢阻肺诱发
6、肺炎
（1）大叶性肺炎=青壮年+受凉+高热+铁锈色痰
（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞
（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）张伟老师原创万能公式
（5）金*色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影
7、肺结核
（1）肺结核=咳嗽、咳痰、咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结核中*症状=低热、盗汗、乏力、体重下降
（3）结核性胸膜炎=结核+胸腔积液（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）
（4）原发性肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影
（5）急性粟粒性肺结核=幼儿、青少年+咳嗽+结核中*症状+胸片粟粒状结节
（6）浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖或锁骨下斑点状阴影
（7）纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+胸片空洞+肺纹理垂柳征
（8）干酪样肺炎=肺结核+高热+胸片大叶性密度均匀磨玻璃状阴影
8、胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失张伟老师原创万能公式
（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影
（3）闭合性气胸=胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+胸片示肺压缩
（4）开放性气胸=胸部外伤史+明显呼吸困难+纵膈扑动+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱
9、肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音
1、胸片、胸部CT9、淋巴结活检
2、PPD、血沉10、血常规、电解质
3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌
4、肺功能
5、肝肾功能
6、血气分析
7、纤维支气管镜
8、痰液脱落细胞检测
1.支气管哮喘2.支气管扩张
3.支气管肺癌4、肺炎
5、肺结核6、呼吸衰竭记忆：支扩肺癌炎症和结核；
1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧
2、对症治疗/药物治疗
（1）抗感染治疗：广谱抗生素或联合用药
（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）
（3）抗休克：扩容
（4）控制咯血：垂体后叶素
（5）解热、止咳、平喘、祛痰
（6）纠正酸碱平衡失调张伟老师原创万能公式
3、肿瘤：以手术治疗为主，放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗为辅助的综合治疗！
真题展示
试题编号：1
病历摘要
男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大小便正常，睡眠差。否认高血压病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P次/分，BP/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC13.5×/L,N0.86，PIt×/L.动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCOmmo1/L
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，隔肌低平。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，影分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1、右下肺肺炎
1分
2、慢性阻塞性肺疾病
1.5分
3、II型呼吸衰竭
1.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）
6分
1、右下肺肺炎：
2分
0.5分
（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。
0.5分
（2）查体：右下肺湿性啰音。
0.5分
（3）血常规：白细胞总数及中性粒比例增加。
0.5分
（4）胸部X线片：右下肺渗出性病变。
2、慢性阻塞性肺疾病：
2分
（1）长期吸烟病史
0.5分
（2）间断咳嗽、咳痰10余年
0.5分
（3）叩诊肺部过清音
0.5分
（4）X线：双肺透亮度增高，隔肌低平。
0.5分
3、II型呼吸衰竭
2分
慢性肺部疾病病史，血气分析：氧分压低，二氧化碳分压高。
2分
三、鉴别诊断
4分
1、肺心病
1分
2、支气管扩张症
1分
3、支气管哮喘
1分
4、支气管肺癌
1分
四、进一步检查
4分
1、肝、肾功能，血电解质。
1分
2、心电图，超声心动图。
1分
3、痰病原菌培养及药敏。
1分
4、肺功能检查（治疗后）。
1分
五、治疗原则
4分
1、休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰、
1分
2、静脉点滴广谱抗生素。
1分
3、使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。
1.5分
4、必要是机械通气。
0.5分
试题编号2
病例摘要：女性，27岁，反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。
患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在避开刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1年前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促。夜间症状严重，需高枕卧位。发病以来，精神。食欲、睡眠差。大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。
查体：T36.5,P95次/分，BP/76mmhg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廊外形正常，双侧触觉震感减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心律95次/分，率齐，未闻心脏杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析：pH7.43,PaOmmHg，HCO3-23.5mmo1/L,SaO％.
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
支气管哮喘急性发作期（仅答出“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）
3分
二、诊断依据（初步诊断错误、诊断依据不得分）
4分
1、青年女性，反复发作喘息伴咳嗽，1天来再发伴胸闷、气促。
1分
2、与气候变化、接触刺激性气味等有关，可自行缓解，缓解期无不适症状。
2分
3、查体：坐位，喘息状，双肺触觉震感减弱、叩诊过清音，可闻及中量哮鸣音。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、急性左心衰竭
1.5分
2、慢性阻塞性肺疾症
4分
3、气道阻塞
0.5分
四、进一步检查
5分
1、血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）。
0.5分
2、胸部X线片。
1分
3、心电图，必要时超声心动图。
0.5分
4、肺功能检查（支气管舒张实验）。
02分
5、皮肤变应原检测（病情控制后）。
1分
五、治疗原则
6分
1、休息、吸氧。脱离变应原。
1分
2、联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状。
2分
3、吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作。
2分
4、必要时机械通气治疗。
0.5分
5、哮喘的健康教育与管理。
0.5分
试题编号3
病例摘要：男性，67岁，反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天。
患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽。咳*粘痰，量约30~50m1/d,伴痰中带血,无胸闷/胸痛.胸部X线提示”肺部感染”，按”肺炎”治疗后好转，此后,多次出现上述症状,经“抗感染、止血”等治疗后可缓解，5天前受凉后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量约80~ml/d，*浓痰，有臭味，伴发热，气喘，体温38℃。无痰中带血。自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40年，15~20支/日，已戒烟10年饮少量白酒无遗传病家族史。
查体：T38.1℃，P87次/分，R23次/分BP/84mmHg。消瘦，精神差，精神差。口唇无明显发绀。叩诊呈清音，双肺下可闻及散在湿性啰音及鸣音未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心律87次/分，率齐，未闻及心脏杂音，双手可见杵状指。
实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.71×/L,WBC12.3×/L,N0.85,Plt×/L,
胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊肿阴影,可见“双轨症”，双下肺散在斑片状模糊影。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1、支气管扩张
2分
2、双下肺肺炎
1分
二、诊断依据（初步诊断错误、诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1、支气管扩张：
2分
（1）老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳浓痰，伴痰中带血。
0.5分
（2）查体：双下肺湿性啰音，杵状指。
0.5分
（3）胸部CT：双肺多发囊肿状、柱状影。
1分
2、双下肺肺炎：
3分
（1）发热，痰量增加、脓性痰。
1分
（2）查体：双下肺湿性啰音
1分
（3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
0.5分
（4）胸部CT：双下肺斑片状阴影。
0.5
三、鉴别诊断
4分
1、慢性阻塞性肺疾病2、肺结核3、支气管肺癌
四、进一步检查
5分
1、肝、肾功能，肿瘤标志物。
1分
2、疾病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。
1分
3、动脉血气分析。
1分
4、肺功能检查（病情控制后）。
1.5分
5、必要时支气管镜检查。
0.5分
五、治疗原则
5分
1、休息、吸氧、营养支持。
1.5分
2、应用广谱抗生药+抗厌氧菌药物
1.5分
3、应用支气管舒张剂、祛痰药物。
1分
4病情缓解后行肺炎球菌疫苗。流感疫苗。
1分
试题编号4
病例摘要
男性，32岁，间断咳嗽、咳痰、痰中带血1年，咯血2小时。
患者1年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰、伴痰中带血为粘痰和脓性痰，约为5~10ml/d无发热，胸闷，胸痛。数天后血痰自行消失。后上述症状曾间断出现3次均自相好转。1周前淋雨后再次咳嗽、咳*脓痰量约20~30ml/d，伴痰中带血，口服“抗生素”（具体不详）后病情无明显改善，2小时前靠用力大便后咳整口鲜血，量约ml，伴心悸，头晕。急诊入院本次发病以来精神，饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化，幼年时曾患“麻疹肺炎”，否认肺结核，心脏病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体：T37.7℃，P94次/分，R24次/分BP/76mmhg。消瘦，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及少许细湿罗音，心界无扩张，心律94次/分，率齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.11×/L,WBC12.3×/L,N0.85,杆状核0.08，Plt×/L,
胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双下肺多发斑片状影。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1、支气管扩张
2分
2、双下肺肺炎
1分
二、诊断依据（初步诊断错误、诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1、支气管扩张：
（1）青年男性，反复咳嗽，可脓性痰，伴痰中带血，本次大咯血，
1分
（2）“麻疹肺炎”病史
0.5分
（3）查体：双下肺细湿啰音。
0.5分
（4）胸部X线片：左下肺囊肿透亮区，其见液平
1分
2、双下肺肺炎：
（1）发热，咳嗽，咳浓痰。
0.5分
（2)查体：双下肺细湿啰音。
0.5分
（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高
0.5分
（4）胸片：双下肺斑片状影
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1、慢性阻塞性肺疾病2、肺结核3、先天性肺囊肿4、支气管肿瘤
四、进一步检查
5分
1、肝、肾功能、血型、肿瘤标志物。
1分
2、疾病原学检查（细菌培养+药物、痰涂片抗酸染色）。
1.5分
3、胸部高分辨率CT检查。
1.5分
4、必要时支气管镜检查。
1分
五、治疗原则
5分
1、休息、吸氧、营养支持、必要时输血。
1分
2、应用广谱抗生药+抗厌氧菌药物。
1.5分
3、体位引流，应用祛痰药，支气管舒张药。
1.5分
4、垂体后叶素、氨基乙酸等药物止血治疗。
0.5分
5、必要时手术或支气管动脉栓塞。
0.5分
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