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年贺银成临床执业（助理）医师-呼吸系统-01慢性阻塞性肺疾病
呼吸系统疾病基础知识
一、急性上呼吸道感染
类型：
1.普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。由多种病*引起。
2.流行性感冒：由流感病*引起。
① 单纯型：最常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。发热可高达39~40℃，大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。
② 肺炎型：常发生在两岁以下的小儿，或原有慢病基础疾患。发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。
③ 中*型：较少见。高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。
④ 胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2~3天，恢复迅速。
3.以咽炎为主要表现的感染
(1)病*性咽炎和喉炎：由鼻病*、腺病*、流感病*、副流感病*以及肠病*、呼吸道合胞病*等引起。
(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病*A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。
(3)咽结膜热：主要由腺病*、柯萨奇病*等引起。
(4)细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。
治疗原则和方案
1.对症治疗
药理类别
代表药物
药理功效
解热镇痛抗炎药
对乙酰氨基酚、布洛芬
解除感冒发热、头痛等症状
血管收缩剂
伪麻*碱
收缩鼻腔血管，缓解鼻腔充血，解除鼻塞
抗组胺药物
氯苯那敏、苯海拉明
抗过敏作用，解除感冒打喷嚏、流涕等症状
中枢兴奋剂
咖啡因
中枢兴奋作用，减少抗组胺药的嗜睡副作用
复方制剂
白加黑(氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片)
新康泰克（复方盐酸伪麻*碱缓释胶囊）
快克（复方氨酚烷胺胶囊）
2.抗流感病*药物治疗
类别
药物
特点
离子通道M2阻滞剂
金刚烷胺
主要用于预防甲型流感病*的感染
——
金刚乙胺
中枢神经副作用低，抗甲型流感病*的活性比金刚烷胺强
神经氨酸酶抑制剂
奥司他韦
用于甲型或乙型流感病*治疗
扎那米韦
用于成年患者和12岁以上的青少年患者，治疗由甲型和乙型流感病*引起的流感
3.抗菌药物治疗
类别
药物
注意事项
β-内酰胺类
青霉素类
青霉素、阿莫西林
妊娠妇女仅在确有必要时使用；哺乳期妇女用药时暂停哺乳
头孢菌素类
头孢呋辛、头孢克肟
用药期间或用后5~7日内禁止饮酒、服用含有乙醇的药物或食物以及外用乙醇，以免发生“双硫仑样”反应
β-内酰胺酶抑制剂
克拉维酸钾
一般与青霉素类组成复方制剂，以减少不良反应，增强抗菌作用，如：阿莫西林克拉维酸钾
大环内酯类
罗红霉素
妊娠及哺乳期妇女慎用
阿奇霉素
妊娠及哺乳期妇女慎用
克拉霉素
妊娠及哺乳期妇女禁用
氟喹诺酮类
环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星
妊娠及哺乳期妇女禁用，儿童不宜常规使用、精神病或癫痫患者不宜使用；糖尿病患者慎用
二、急性气管-支气管炎
特点：以咳嗽症状为主，健康成人通常持续1~3周。常继发于病*性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发。
治疗方案及原则
1.平时注重锻炼，防止感冒；避免粉尘、刺激性气体、花粉等过敏原的吸入。
2.发热、头痛及全身症状明显时可加用解热镇痛药治疗。
3.止咳、化痰药对症治疗是主要措施。
4.部分患者出现喘息症状时，可用解痉平喘药。
镇咳药
中枢性镇咳药（强力镇咳药）
成瘾性：磷酸可待因
非成瘾性：枸橼酸喷托维林、磷酸苯丙哌林、右美沙芬
外周性镇咳药
盐酸那可汀
祛痰药
黏痰溶解药
盐酸溴己新、半胱氨酸、盐酸氨溴索、羧甲司坦
痰液稀释剂
氯化铵、愈创木酚甘油醚
解痉平喘药
氨茶碱、沙丁胺醇*、特布他林*、异丙肾上腺素
三、慢性支气管炎
临床表现：
1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2.常在寒冷季节发病。
3.以咳嗽、咳痰为主要症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。
4.可出现过敏现象而发生喘息。
治疗方案：
1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力
2.急性发作期和慢性迁延期的治疗：以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药。
(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如：阿莫西林、氨苄西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢克洛。
抗菌治疗疗程一般7~10天，反复感染病例适当延长。
(2)祛痰镇咳药治疗：
*慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。
(3)解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药。
四、支气管哮喘
分型：
根据哮喘发作规律和临床表现，可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期
治疗原则及方案：根据病情严重程度及治疗反应决定治疗方案，目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。
哮喘急性发作时的治疗
药物
轻度
中度
重度
吸入速效β2受体激动剂
(沙丁胺醇、特布他林)
沙丁胺醇、特布他林气雾剂1~2喷
第一小时内每20分钟吸入2~4喷，以后每1~2小时6~10喷
入院治疗
口服控释型氨茶碱类
0.1~0.2g,2次/日
剂量同轻度
口服抗白三烯药物
（孟鲁司特、扎鲁司特）
孟鲁司特钠10mg,1次/日
剂量同轻度
吸入肾上腺糖皮质激素
(丙酸倍氯米松、布地奈德、丁地去米松、氟替卡松)
二丙酸倍氯米松~ug/d,或吸入相当剂量的布地奈德或氟替卡松
二丙酸倍氯米松~ug/d,或吸入相当剂量的布地奈德或氟替卡松
夜间哮喘可加用含有糖皮质激素和长效β2受体激动剂（克伦特罗、福莫特罗、班布特罗）的联合制剂或抗胆碱能药物（异丙托溴铵）
五、肺炎
按病因分类
① 细菌性肺炎：可分为肺炎链球菌、金*色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
② 非典型病原体所致肺炎：如*团菌、支原体和衣原体等。
③ 病*性肺炎：如冠状病*、腺病*、呼吸道合胞病*、流感病*、麻疹病*、巨细胞病*、单纯疱疹病*等。
④ 真菌性肺炎：白念珠菌、曲霉、放线菌等。
⑤ 其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等。
⑥ 理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
按患病环境分类
(1)社区获得性肺炎（CAP）
(2)医院获得性肺炎（HAP）
六、呼吸系统疾病中医诊治
感冒
证型
症状
中成药
风寒束表证
恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞或鼻痒喷嚏，流清涕，咳嗽，痰稀色白，苔薄白，脉浮紧或脉浮缓。
感冒清热颗粒、感冒软胶囊、风寒感冒颗粒
（针对头痛：川芎茶调颗粒、都梁丸）
风热犯表证
发热重，微恶风寒，头痛，咽痛，咳嗽，痰黏或*，鼻塞流*涕，口渴，舌边尖红，舌苔薄*，脉浮数
风热感冒颗粒、银翘解*片、双*连口服液、柴*颗粒
（针对头痛：芎菊上清丸、清眩丸）
暑湿伤表证
身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，便溏，苔薄*腻，脉濡数。
藿香正气水、保济丸
体虚感冒
体质虚弱又感受外邪而致的头痛鼻塞、倦怠乏力、反复感冒者
参苏丸、玉屏风颗粒
咳嗽
证型
症状
用药
风寒袭肺
咳嗽声重，痰稀色白，流清涕，口不渴，恶寒，或有发热，无汗，或兼头痛。舌苔薄白，脉浮紧。
通宣理肺丸、半夏露糖浆、杏苏止咳糖浆
风热犯肺
咳嗽气粗，咽痛，咳痰不爽，黏稠色*，常伴鼻流*涕，声音嘶哑，或兼发热，微恶风，口微渴。舌边尖红，苔薄*，脉浮数。
川贝枇杷糖浆、急支糖浆
燥邪伤肺
干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血，并见鼻燥咽干。舌红少津，脉细数。
蛇胆川贝枇杷膏、二母宁嗽丸、蜜炼川贝枇杷露、养阴清肺丸
痰湿郁肺
咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
二陈丸、橘红痰咳颗粒
痰热壅肺
咳嗽气粗，痰多*稠，烦热口干。舌红，苔*腻，脉滑数。
清气化痰丸、复方鲜竹沥液、蛇胆川贝液
肺肾阴虚
干咳少痰，或痰中带血，午后咳甚，或五心烦热，颧红，耳鸣。舌红少苔，脉细数。
养阴清肺丸、参贝北瓜膏
喘证
证型
症状
用药
风寒闭肺
喘咳气逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白稀薄而带泡沫，兼头痛鼻塞，无汗，恶寒、发热。舌苔薄白而滑，脉浮紧
通宣理肺丸、小青龙合剂、桂龙咳喘宁胶囊
痰热郁肺
喘咳气涌，胸部胀痛，痰黏稠色*，或夹血痰，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤，便秘。舌质红，苔薄*腻，脉滑数
清气化痰丸、清肺抑火丸
肾不纳气
喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿，舌淡苔薄，脉沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。舌红少津，脉细。
蛤蚧定喘丸、固本止咳片
健康指导
感冒患者：
避免受风邪；除体虚感冒外忌服滋补类中药，忌烟酒及油腻食物；
预防：防寒保暖，夏季不贪凉；注意锻炼；经常感冒者可每天按摩迎香穴。
咳嗽患者：
忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻食物；
预防：防寒保暖，戒烟酒，饮食清淡，适当锻炼；慢性咳嗽反复发作者，可适当食用梨、山药、百合、麦冬、荸荠、枇杷等。
喘证患者：
忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻食物；
预防：防寒保暖，饮食清淡，适当锻炼，不宜过度疲劳。
春
呼吸系统疾病习题（附答案）
一、判断题：
1．活动性肺结核的化疗原则是：早期、联用、足量、规律、全程()
2．胸部X线呈典型S征表现多见于周围型肺癌()
3．肺气肿时听诊仅有语音传导减弱，呼气延长()
4．肩胛线是连接两侧肩胛下角的水平线()
5．肺部某处语颤增强，则听觉语音传导一定增强()
6．胸膜摩擦音是由于胸膜与肺摩擦而产生()
7．肺部叩诊时板指应与肋间隙平行，叩肩胛间区时板指应与脊柱平行()
8．肺部听到捻发音，则一定是病理性的()
9．胸部X线呈典型S征表现多见于中央型肺癌()
10．结核病的免疫主要是体液免疫()
答案：
1．√2．×3．×4．×5．√6．×7．√8．×9．√10．×
二、填空题
1．呼吸衰竭的诊断：有呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的疾病，
PaO2不伴或伴PaCO2（Ⅰ或Ⅱ型）。
2．肺性脑病患者烦躁不安时，应慎用或禁用：。
3．干啰音一般分为和两种
4．支气管哮喘发作时的主要病理改变为、及。
答案：
1．60mmHg50mmHg
2．镇静安眠类药物
3．鼾音哨笛音
4．平滑肌痉挛粘膜充血水肿分泌物增多
三、选择题
A1型题（单个最佳选择题）
1．诊断肺炎球菌肺炎，最有价值的是下列哪一项
A．白细胞总数和中性粒细胞均增高B．肺部湿性啰音
C．咳铁锈痰D．肺实变体征
E．痰培养肺炎球菌阳性
答案：C
2．慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要原因是
A．缺氧引起肺小动脉痉挛B．肺小动脉炎
C．血容量增加D．血液粘稠度增加
E．肺气肿压迫及肺泡壁破坏使肺毛细血管床减少
答案：A
3．下列哪种表现最有利于鉴别支气管哮喘和心源性哮喘
A．肺部干啰音为主兼有少量的湿啰音B．呼气性呼吸困难为主
C．心脏增大伴心尖部S3D．心率快偶有期前收缩
E．氨茶碱有效
答案：C
4．肺心病的首要死亡原因是
A．肺性脑病B．DIC
C．上消化道出血D．心律失常
E．休克
答案：A
5．支气管哮喘的临床特征是
A．反复发作阵发性呼吸困难B．夜间阵发性呼吸困难
C．反复发作混合性呼吸困难D．反复发作吸气性呼吸困难
E．肺部有较多的喘鸣伴肺底部湿啰音
答案：A
6．肺炎球菌肺炎.炎症消散后常见的是
A．肺部遗留纤维化B.造成胸膜粘连增厚
C.肺组织完全恢复正常D.肺泡受损产生局部肺气肿、肺大泡
E.肺间质性改变
答案：C
7．慢性肺心病肺动脉高压形成的最主要原因,也是临床治疗能减轻肺动脉高压的病理生理主要基础是:
A．血液粘稠度增加B．缺氧引起肺动脉痉挛
C.肺小动脉炎D.血容量增加
E.肺气肿压迫及肺泡壁破坏使毛细血管床减少
答案：B
8．引起慢性肺心病的病因中,下列哪项最常见
A．慢性支气管炎、阻塞性肺气肿B．肺结核
C．胸部畸形D．原发性肺动脉高压症
E．支气管哮喘
答案：A
9．慢性支气管炎肺气肿患者出现下列哪项症状体征提示并发肺心病
A．肺动脉瓣区第二心音亢进B．活动后呼吸困难
C．剑突下心脏搏动D．双肺闻及哮鸣音及湿啰音
E．桶状胸
答案：C
10．下列哪种肺炎最易并发肺脓肿
A．葡萄球菌肺炎B．克霉白杆菌肺炎
C．支原体肺炎D．*团菌肺炎
E．病*性肺炎
答案：A
11．关于典型支气管哮喘的临床表现,下列哪项描述是正确的
A．发作性吸气性呼吸困难伴哮鸣音B.进行性呼吸困难
C.病情越重哮鸣音越强D.双肺闻及哮鸣音及湿啰音
E.发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音
答案：E
12．支气管扩张患者大咯血时,最关键的抢救措施在于
A.止血B.输血
C.吸氧D.输液
E．保持呼吸道通畅.防止窒息
答案：E
13．肺心病心电图诊断的主要依据为
A．窦性心律不齐B.QRS波群低电压
C.左心室肥大D.肺性P波
E.左心房肥大
答案：D
14．下列那种疾病可使残气量增加
A.特发性肺间质纤维化B.肺气肿
C.间质性肺炎D.矽肺
E.石棉肺
答案：B
15.Ⅱ型呼吸衰竭的患者肺功能改变主要是
A．动-静脉样分流增加B．肺泡通气功能障碍
C．通气／血流比例失调D．弥散功能障碍
E．机体氧耗量增加
答案：B
16．下列哪项不是支气管哮喘的表现
A.发作性呼吸困难、胸闷或咳嗽B．两肺有广泛的湿啰音及哮喘音
C.呼吸困难发作可达数十分钟至数天,可经支气管舒张药治疗或自行缓解
D.夜间及凌晨可加剧E．严重发作可有发绀表现
答案：B
17．慢性阻塞性肺疾病的主要特征是
A．大气道阻塞B．小气道阻塞
C．双肺哮鸣音D．桶状胸
E．胸片示肺纹理增粗
答案：B
18．肺气肿时，其主要症状是
A．突发性呼吸困难．夜间阵发性呼吸困难
C．心悸D．紫绀
E．逐渐加重的呼吸困难，以活动后为重
答案：E
19．慢性肺心病急性加重期使用利尿剂，可能引起
A．低钾低氯性碱中*
B．代谢性酸中*
C．呼吸性酸中*合并代谢性酸中*
D．呼吸性碱中*合并代谢性酸中*
E．稀释性低钠血症
答案：A
20．慢性肺心病出现右心衰竭时，以下哪项可能不是心衰的表现
A．双肺底湿啰音
B．肝肿大和压痛
C．双下肢水肿
D．胸腔积液
E．肝颈静脉回流征阳性
答案：A
21．治疗肺心病心力衰竭的首要措施是
A．卧床休息、低盐饮食
B．使用小剂量强心剂
C．使用小剂量作用缓和的利尿剂
D．应用血管扩张剂减轻心脏负荷
E．积极控制感染和改善呼吸功能
答案：E
22．有关慢性支气管炎诊断标准，咳嗽、咳痰反复发作时间应为
A．每年发作至少3个月，持续10年以上
B．每年发作至少1个月，持续2年以上
C．每年发作至少2个月，持续3年以上
D．每年发作至少3个月，持续2年以上
E．每年发作至少6个月，持续4年以上
答案：D
23．慢性支气管炎急性发作期治疗，下列各项中不恰当的是
A．应用敏感抗生素B．应用祛痰、镇咳药物
C．应用支气管扩张剂D．雾化吸入稀释痰液
E．菌苗注射
答案：E
24．急性肺脓肿最具特征的症状是
A．畏寒高热B．呼吸困难
C．咳大量脓臭痰D．咳嗽伴咯血
E．咳嗽伴胸痛
答案：C
25．确诊肺结核的依据是
A．结核中*症状B．血沉增快
C．结核菌素试验阳性D．痰检找到结核菌
E．胸部X线片示浸润性改变
答案：D
26．治疗成人呼吸窘迫综合征（ARDS）最有效的措施为
A．持续高浓度吸氧B．应用呼气末正压通气
C．持续低浓度吸氧D．迅速应用糖皮质激素
E．应用正压机械通气
答案；B
27．结核菌素试验阳性反应的原理是
A．局部炎症反应B．抗原抗体复合物反应
C．速发型（Ⅰ型）变态反应D．迟发型变态反应
E．细胞溶解反应（Ⅱ型）
答案：D
28．肺结核大咯血时，应采取体位是
A．健侧卧位B．患侧卧位
C．平卧位D．俯卧位
E．坐位
答案：B
29．对于特发性肺纤维化急性期患者最有效的治疗是
A．抗感染治疗B．支气管肺泡灌洗
C．持续低流量吸氧D．应用糖皮质激素治疗
E．支气管扩张剂治疗
答案：D
30．对间质性肺疾病最有诊断价值的检查是
A．肺弥散功能B．放射核素扫描
C．胸部CT D．血清免疫学
E．肺组织活检
答案：E
31．肺炎球菌肺炎痰呈铁锈色与哪一病理分期有关
A．水肿期 B．消散期
C．灰色肝变期D．充血期
E．红色肝变期
答案：E
32．医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是
A．病*B．厌氧菌
C．革兰阳性球菌 D．真菌
E．革兰阴性杆菌
答案：E
33．金葡菌肺炎最具特征的X线表现是
A．肺段实变伴脓肿形成B．肺实变伴多发性蜂窝样改变
C．浸润阴影易变伴气囊腔形成D．多发性肺浸润
E．肺段实变伴液气胸
答案：C
A2型题（病例摘要型最佳选择题）
34．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是
A．克雷白杆菌B．流感嗜血杆菌
C．嗜肺*团杆菌D．葡萄球菌
E．铜绿假单胞菌
答案：A
35．某患者为慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭合并电解质紊乱、酸碱失衡，下列哪一项血气分析符合单纯呼吸性酸中*失代偿的改变
A．PaCO2↑PH↓血清氯↑B．PaCO2↑PH↓血清钾↑氯↓
C．PaCO2↑PH↑血清钾↑D．PaCO2↑PH↑血清钾↓氯↓
E．PaCO2↑PH↑血清钾↓氯↑
答案：B
36．某年轻男性患者.劳动时突感右侧胸部撕裂样疼痛，半小时后急诊入院。查体：大汗淋漓，呼吸急促，气管左移，右侧呼吸音消失。该患者最可能的诊断为
A．胸腔积液B．干性胸膜炎
C．右侧张力性气胸D．肺气肿
E．大叶性肺炎
答案：C
37．60岁，男性，咳嗽咳痰20年，加重2周，昏睡1天，明显紫绀，呼吸10次/分，心率次/分，BP/80mmHg，PaOmmHg，PH7.29，最主要的抢救措施是
A．可拉明静脉滴注B．多巴胺静脉滴注
C．5％碳酸氢钠静滴D．呼吸机辅助呼吸
E．β2受体兴奋剂喷雾吸入
答案：D
38．女性，35岁。喘息、呼吸困难发作1天，过去曾有类似发作史。查体：气促、发绀，双肺满布哮鸣音，心率次／分，律齐，无杂音。院外使用氨茶碱、特布他林无效。对该病人除立即吸氧外，还应立即给予的治疗措施为
A．联合应用氨茶碱、特布他林静脉滴注
B．联合应用抗生素静脉滴注
C．琥珀酸氢化可的松静脉滴注
D．二丙酸倍氯米松气雾吸入
E．5％碳酸氢钠静脉滴注
答案：C
39．女性，28岁。既往有先天性心脏病史，持续发热2周。入院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4／6级粗糙收缩期杂音伴震颤，脾大肋下2厘米，血培养两次阳性。入院后第3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是
A．室间隔缺损合并急性心衰
B．室间隔缺损合并肺部感染
C．室间隔缺损合并支气管扩张症
D．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞
E．感染性心内膜合并肺部感染
答案：D
40．男性，62岁，既往有慢性支气管炎病史l0余年，一周前因感冒后咳嗽加重，查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率次／分，血气分析：pH7.30，PaOmmHg，PaCOmmHg.下列治疗措施正确的是
A．静脉滴注尼可刹米B．静脉滴注毛花苷C（西地兰）
C．静脉滴注5％碳酸氢钠D．静脉注射速尿
E．人工通气治疗
答案：E
41．男性，60岁，因肺心病呼吸衰竭入院。入院查体：神志清晰，血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg。吸氧后神志不清，血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg.该患者病情恶化的原因最可能的是
A．感染加重B．气道阻力增加
C．氧疗不当D．心力衰竭加重
E．周围循环衰竭
答案：C
42．男性，70岁。因呼吸困难、双下肢水肿、尿少3天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史30余年，冬春季加重。以下检查结果对诊断肺心病最有帮助的是
A．心电图检查示ST-T改变
B．心电图检查Rv1+Sv5≤1.02mmV
C．X线检查肺纹理粗乱、双下肺斑片影
D．胸部正位X线检查时心尖上翘
E．肺功能检查示弥散障碍
答案：D
43．男性，69岁，反复咳嗽、咳痰30余年，活动后气短12年。动脉血气分析示PaCOmmHg，PaOmmHg，能够延长其寿命、防止肺动脉高压发展的最有效的家庭治疗是
A．抗生素控制感染B．支气管舒张剂治疗
C．吸入糖皮质激素D．呼吸机锻炼
E．长期家庭氧疗
答案：E
44．女性，60岁。确诊为慢性阻塞性肺疾病15年，加重2周入院。入院时神志清楚，动脉血气分析示PaCOmmHg，PaOmmHg.吸入40％浓度氧后，患者呼之不应，查动脉血气分析示PaCOmmHg，PaOmmHg.患者出现意识障碍的原因是
A．感染加重B．气道阻力增加
C．呼吸中枢受到抑制D．脑血管意外
E．感染中*性脑病
答案：C
45．女性，65岁。确诊慢性支气管炎、肺气肿10年，此次再次发作，呼吸困难加重且伴有紫绀入院，未吸氧。下列血气结果与之相符的是
A．PaO2降低，PaCO2升高B.PaO2正常，PaCO2升高
C.PaO2升高，PaCO2正常D.PaO2升高，PaCO2升高
E.PaO2正常，PaCO2降低
答案：A
46．女性，75岁。慢性咳喘20余年，近3年伴有双下肢水肿，5天来咳喘加重，应用抗生素、利尿剂，效果不著，1天来失眠、烦躁。血气分析：pH7.35，PaOmmHg，PaCOmmHg，Cl-80mmol／L.该患者可能的诊断为
A．代谢性酸中*失代偿
B．呼吸性酸中*失代偿
C．呼吸性酸中*伴代谢性酸中*
D．呼吸性酸中*伴代谢性碱中*
E．呼吸性酸中*代偿
答案：D
47．女性，60岁，慢性咳嗽、咳痰6年，每年冬季发作，多持续3～4月，近两周来再次出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，无发热和呼吸困难。查血常规、尿常规正常，胸片示双肺纹理增多、紊乱，肺功能：FVC正常，FEV1／FVC正常，FEV1正常，DLCO正常。最恰当的诊断是
A．慢性阻塞性肺疾病B．肺结核
C．支气管哮喘D．支气管扩张
E．慢性支气管炎
答案：E
48．某成年男性患者的呼吸功能检查中，下列哪一项结果不正常
A．呼吸频率18次／分
B．潮气量毫升
C．肺活量为3毫升
D．时间肺活量第1秒为74％，第2秒为83％，第3秒为95％
E．每分通气量为8升
答案：D
49．支气管哮喘患者，持续发作24小时，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺散在哮鸣音。首选的治疗是
A．-2静脉注射
B．补液＋氨茶碱＋β2受体激动剂
C．沙丁胺醇雾化吸入＋异丙托溴铵雾化吸入
D．色甘酸钠吸入＋糖皮质激素
E．补液＋糖皮质激素静脉滴注＋氨茶碱静脉滴注
答案：E
50．女性，30岁，哮喘急性发作入院。入院查体发现过度通气体征，与肺气肿十分相似，此时最好的鉴别方法是
A．拍摄X线胸片
B．测定RV、TLC，测定RV／TLC％
C．给支气管舒张药物，待呼吸困难缓解后再拍摄X线胸片，测定RV、TLC
D．高分辨CT
E．支气管镜检查
答案：C
A3型题（病例组型最佳选择题）
男性，70岁，慢性咳嗽、咳痰14年，多为白色粘痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上二、三层楼气短，为明确诊断而就诊。查外周血白细胞为7.5×／L，尿常规正常。
51．下列检查中不用作为常规检查的是
A．血气分析B．肺功能
C．心电图D．胸部X线片
E．胸部CT
52．胸部X线片最可能的表现是
A．双肺纹理增多、紊乱，伴双下肺片絮状阴影
B．双上肺纤维索条状阴影，伴左上肺厚壁空洞
C．肋间隙变窄，双肺透亮度降低，心脏扩大
D．肋骨走向变平，双肺透亮度增加，横膈降低，心影狭长
E．气管向右移位，左肺可见大片密度增高影
53．为明确疾病的严重程度及监测病情变化，最有价值的检查是
A．胸部X线片B．胸部CT
C．肺功能D．血气分析
E．磁共振
答案：51．E52．D53．C
男性，75岁。咳嗽、咳痰、喘息30余年，5年来间断加重，伴有双下肢水肿，一周来咳喘并下肢水肿加重伴有嗜睡入院。
54．以下检查对诊断具有重要意义的是
A．MRI检查B．心电图
C．脑电图D．血气分析
E．痰培养
55．若血气分析结果示有二氧化碳潴留，以下药物通常忌用的是
A．抗生素B．尼可刹米
C．地西泮D．地塞米松
E．氨茶碱
答案：54．D55．C
男性，70岁，慢性咳嗽、咳痰20余年，每年持续3～4个月，近2～3年出现活动后气短，有时双下肢水肿。今日晨起突感左上胸针刺样疼痛，与呼吸有关，继之出现呼吸困难、大汗，不能平卧，遂来院就诊。
56．询问病史的重点应是
A．胸痛的部位、性质及伴随症状
B．冠心病、心绞痛病史
C．吸烟史
D．近期心电图检查情况
E．近期胸部X线检查情况
57．体检重点应是
A．肺部啰音B．心脏听诊
C．胸膜摩擦音D．肺下界位置
E．胸部叩诊音及呼吸音双侧对比
58．以下检查中最有价值的是
A．外周血象检查B．心电图检查
C．胸部X线检查D．血气分析
E．超声波检查
答案：56．A57．E58．C
男性，45岁，反复发生夜间呼吸困难1个月，加重一天就诊，体格检查：血压／mmHg，呼吸急促，双肺散在哮鸣音，双肺底细湿啰音，心率次／分。
59．此患者最需鉴别的是
A．慢性支气管炎还是急性支气管炎
B．肺心病还是冠心病
C．支气管哮喘还是心源性哮喘
D．双肺炎症还是肺间质纤维化
E．左心衰竭还是ABDS
60．在没有确诊情况下，不宜使用的药物
A．氨溴索B．氨茶碱
C．速尿D．吗啡
E．糖皮质激素
61．如无法在短期内做出鉴别又急需尽快缓解呼吸困难可选用
A．吗啡B．氨茶碱
C．泼尼松D．痰液稀释剂
E．止咳糖浆
答案：59．C60．D61．B
女，30岁，确诊哮喘4周入院，经正规治疗病情缓解，仅偶有胸闷，出院时医生嘱咐：
62．患者应严禁用下述哪种药物
A．β受体激动剂B．β受体阻断剂
C．抗胆碱能药物D．钙离子拮抗剂
E．白三烯受体拮抗剂
63．为巩固疗效，建议患者继续应用哪种药物控制气道炎症
A．丙酸倍氯米松气雾剂B．异丙托溴铵气雾剂
C．特布他林气雾剂D．酮替酚
E．氨茶碱
答案：62．B63．A
男，30岁，平素体健。淋雨后发热，咳嗽2天，右上腹痛伴气急、恶心1天。
64．除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是
A．自发性气胸B．肺炎链球菌肺炎
C．膈神经麻痹D．肺梗死
E．肺结核
65．体检应注意有无
A．肠鸣音B．右上腹肌紧张
C．肺部呼吸音D．肺肝浊音界
E．上腹部压痛
66．首次的治疗药物是
A．头孢他啶B．苄星青霉素
C．解热镇痛药D．胃肠道解痉剂
E．庆大霉素
答案：64．B65．C66．B
男，45岁，发热、咳脓痰1周，胸片右下肺背段浸润阴影，用青霉素治疗后体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。胸片大片浸润阴影中出现空腔。
67．治疗中需加用
A．红霉素B．甲硝唑
C．酚磺乙胺(止血敏)D．祛痰药
E．阿米卡星
68．治疗2周后，病人临床症状明显改善，胸片空腔缩小，抗生素总疗程一般宜持续
A．2周B．3周
C．4周D．6周
E．8周
69．如果作体位引流，应采取的体位是
A．头低仰卧位B．右侧卧位
C．左侧卧位D．坐位
E．头低俯卧位
答案：67．B68．E69．E
女，30岁，发热两周伴咳嗽、痰中带血。两年来因系统性红斑狼疮服用糖皮质激素。体检：体温38℃，两肺无干、湿啰音。胸片：右上叶斑片状、结节状影伴有空洞，血沉45mm／h，PPD（5IU）阴性。
70．诊断应首先考虑
A．狼疮性肺炎B．浸润性肺结核
C．纤维空洞性肺结核D．支气管肺癌
E．结节病
71．PPD试验结果阴性的解释哪项是错误的
A．阳性表示曾有结核感染
B．强阳性可以支持结核感染
C．阴性可以排除结核病
D．弱阳性可为卡介苗交叉反应
E．免疫抑制者常为阴性
答案：70．B71．C
男，30岁，低热1月余，咳痰带血五天，三年前患过胸膜炎，X线胸片示左肺尖密度不均阴影，ESR30mm／h，WBC8.0×／L.
72．为明确诊断，下列哪项检查最为重要
A．PPD试验B．痰检抗酸杆菌
C．痰检瘤细胞D．痰细菌培养
E．胸部CT
73．需了解下列哪项病史，有助于制定正确治疗方案
A．胸膜炎治疗用药情况
B．此次病后诊断经过
C．此前健康体检情况
D．青霉素过敏史
E．家庭有无类似病人
答案：72．B73．A
女，26岁，干咳无痰、乏力2个月。胸片示肺门淋巴结肿大，OT（1／，5u）试验：肿结直径16mm，伴水泡。
74．最可能的诊断是
A．肺结核 B．结节病
C．淋巴瘤 D．肺癌
E．硅沉着病（矽肺）
75．对该患者如采取短程化疗，最佳方案是
A．INH＋SM＋PAS，12个月
B．INH＋PAS＋TBS1，9个月
C．RFP＋INH，6个月，头两个月联用RFP＋INH＋PZA
D．RFP＋EMA＋PAS，12个月
E．RFP＋PAS，6～12个月，头2个月加用INH＋EMB强化
76．用何种方式来判断疗效
A．痰菌转阴B．血沉正常
C．胸片病灶消失D．结核菌素试验阴性
E．体温正常
答案：74．A75．C76．C
男性，15岁，晨练后突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。查体：神志清楚，面色苍白，唇发绀，呼吸26次／分，左上肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心率次／分，律齐。
77．最可能的诊断是
A．心绞痛B．胸膜炎
C．带状疱疹D．自发性气胸
E．肋间神经炎
78．对上述患者，为明确诊断最佳辅助检查应选择
A．血常规B．胸片
C．胸部B超D．胸部CT
E．胸部磁共振
79．为缓解患者上述症状，最佳紧急处理为
A．氧疗B．抗生素治疗
C．给予镇静剂D．抽气减压
E．给予强心剂
答案：77．D78．B79．D
患者男，62岁，两年前诊断肺心病，一周来咳嗽、咳痰、喘息加重，双下肢水肿，查体：双肺满布湿啰音，心率次／分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。白细胞计数及中性粒细胞分类均增高，血气分析：pH7.32，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-33mmol／L.
80．该患者目前不存在下列哪种并发症
A．肺部感染B．心力衰竭
C．呼吸衰竭D．呼吸性酸中*
E．呼吸性酸中*合并代谢性酸中*
81．关于该患者的治疗，下列哪项不恰当
A．控制感染B．保持呼吸道通畅
C．氨溴索祛痰D．持续低流量吸氧
E．5％碳酸氢钠纠正酸中*
82．根据上述血气分析结果，本患者应属于下列哪种酸碱平衡失调
A．呼吸性酸中*合并代谢性碱中*
B．代谢性酸中*合并呼吸性碱中*
C．呼吸性酸中*代偿
D．呼吸性酸中*失代偿
E．代谢性碱中*
83．根据上述结果，最首要的治疗是下列哪项
A．氧疗B．呼吸兴奋剂
C．人工通气D．积极控制感染
E．应用利尿剂
答案：80．E81．E82．A83．C
女性，23岁，反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次又发作1天，症状仍持续加重，查体：双肺满布哮鸣音，心率88次／分，律齐，无杂音。
84．该患者的诊断应首先考虑为
A．慢性支气管炎B．阻塞性肺气肿
C．支气管哮喘D．慢性支气管炎并肺气肿
E．心源性哮喘
85．对该患者的治疗应选用的药物为
A．抗生素类药物B．α受体激动剂
C．β2受体激动剂D．α受体阻滞剂
E．β2受体阻滞剂
86.给予足量特布他林和氨茶碱治疗一天，病情无好转，呼吸困难加重，唇发绀，此时应采取
A.原有药物加大剂量再用一天
B.大剂量丙酸倍氯米松吸入
C.静脉滴注头孢菌素
D.静脉滴注5％碳酸氢钠
E.静脉滴注琥珀酸氢化可的松
87．应用足量解痉平喘药和糖皮质激素等治疗均无效，患者呼吸浅快，神志模糊，血气分析为：PaOmmHg，PaCOmmHg.此时应采取的措施为
A．高浓度吸氧
B．甲泼尼龙静脉滴注
C．纠正水电解质酸碱平衡紊乱
D．联合应用广谱抗生素
E．气管插管人工通气
答案：84．C85．C86．E87．E
B1型题（配伍题）
A．铁锈色痰B．粉红色泡沫痰C．脓臭痰
D．砖红色胶冻状痰E．粉红色乳状痰
88．急性肺水肿
89．肺炎球菌肺炎
答案:88．B89．A
A．端坐呼吸、气促B．心脏扩大、奔马律
C．二者均有D．二者均无
90．左心衰竭可出现
91．支气管哮喘可能出现
答案:90．C91．A
A．肺动脉高压、右心肥大B．心脏器质性杂音
C．两者都有D．两者都无
92．肺源性心脏病
93．风湿性心脏病(二尖瓣狭窄）
答案：92．A93．C
四、病例分析
（一）某男性患者，70岁，因反复咳嗽、咳痰20年，气促5年，加重并双下肢浮肿5天入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，常在受凉感冒后加重，好发于冬春季，每次发作用青霉素等抗菌素治疗缓解。5年前出现活动后心悸、气促，5天前因感冒后上述症状加重，并出现双下肢浮肿。
查体：T38.5℃,P次/分，R28次/分，BP/80mmHg，发育正常，慢性病容，神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，听诊双肺可闻及少量哮鸣音，双肺底可闻及湿啰音，腹软无压痛，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：Hb/L,WBC11.2×/L,N82%,L18%,Plt×/L；电解质:Na+mmol/L,K+3.2mmol/L,Cl-mmol/L；血气分析：PH7.PaOmmHg,PCOmmHg,HCO3-31mmol/L；胸片：双肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，双膈低平，右下肺动脉干增粗；ECG：肢导联QRS波低电压，Rv1+Sv5＝1.2mv；
问题：
（1）给出病人的完整诊断？
（2）主要的鉴别诊断？
（3）处理原则？
分析步骤
1．诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）
慢性肺源性心脏病
心功能失代偿期
呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸性酸中*并代谢性酸中*
低钾血症
2．主要鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。
3．处理原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。
（二）王××，男性，20岁，因突然寒战，高热，咳痰,胸痛2日急症入院，2日前剧烈运动后冷水洗澡，当即打喷嚏，晚10时许寒战高热达C，伴轻咳，自服APC1片，次日仍高热，并出现右下胸痛，咳稠痰，铁锈色样，量不多，深呼吸时胸痛明显，稍气促，全身疼痛不适，恶心，嗜睡，纳差，尿少而就诊，并急收入院。查体：T39°C,R26次/分，P次/分，BP76/50mmHg,发育正常，营养中等，嗜睡，急性重病容，唇绀，皮肤湿冷，无出血点，颈软，气管居中，浅表淋巴结不大，颈静脉不充盈，胸廓对称，右下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩呈浊音，有管状呼吸音，余肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率
次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，轻触痛，脾未扪及，无病理征，血常规Hbg/L,WBC20×/L,N0.89、L0.11,血气分析pH7.28,PCOmmHgHCO3-15mmol/L,Cl-mmol/L，K＋4.5mmol/L。
问题：
(1)写出该患者的入院诊断及诊断依据。
(2)要与哪些疾病鉴别，还需作哪些检查？
(3)请制定治疗措施。
分析步骤
(1)诊断：肺炎球菌肺炎
感染性休克
代谢性酸中*
诊断依据：
①受凉后急起寒战，高热，咳痰，胸闷，且痰为铁锈色，伴尿少。
②查体：BP76/50mmHg,急性重病容，唇绀，皮肤湿冷，右下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩呈浊音，有管状呼吸音，HR次/分。
③实验室检查：WBC20×/L，N：0.89
(2)需与下述疾病鉴别：①干酪性肺炎，②其他病原体所致肺炎，③急性肺脓肿，④肺癌，⑤渗出性胸膜炎。
需进一步检查：①连续3次痰培养+药敏，②胸片，③必要时纤支镜检。
(3)治疗措施：①积极抗炎：大量青霉素静滴；②支持对症：卧床休息，吸氧，补液，降温,止咳化痰；③纠正感染性休克：a.补充血容量，纠正酸中*；b.应用血管活性物质；c.使用激素；d.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡
年贺银成临床执业（助理）医师-呼吸系统-02慢性阻塞性肺疾病
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