TUhjnbcbe - 2021/2/6 11:21:00
机者，机关也，是事物发生发展的枢纽，是很重要的关卡，病机?不明，则永远停留在猜病、估病的层次，想获得神奇效果，那是不可能的。一、识病机?很重要。看病如同打仗，“药物”是武器，“方”是武器的组合，如何打战还得明白敌情，敌人是谁？多少兵力？如何向我方进攻……如果这些都搞不清楚，就无法打胜仗了。明白病机?就是弄清楚敌情，知己知彼，才能百战百胜！识病机?就是要通过疾病的表现形式，透过现象看本质，寻找疾病形成的因素。如果我们结合前面所讲的指南针来论述，识病机?就是要寻找轮子上哪一个点卡壳了，是什么原因卡壳了。下面我们举个例子，这样谈病机?就不会枯燥无味。牙痛大家都见过，牙痛患者，既不能吃热的也不能吃凉的，患者只有张开嘴，慢慢吸凉气才稍稍舒服，这是为什么？牙龈属胃！通常认为牙痛是胃火上攻所致，可既然是胃火上攻，为什么病人又遇凉加重？牙痛的病机?其实是“寒包火”，即胃火上攻于牙龈，复被寒邪包裹，热邪没有出路，就形成了牙龈肿痛。寒邪从哪里来？从饮食中来！平时吃辛辣之物的同时，喝上一杯冷饮，很爽快！爽快的同时，若正逢胃火上攻于牙龈，牙龈又被寒凉包绕，火邪外发不得，下行不得，自然疼痛。病人喝热水时加重热邪；喝凉水，加重寒邪，所以冷热均痛……临床上运用：生大*15g，生麻*10g，薄荷10g，生甘草10g，泡茶喝，一剂喝一天（此方由爱爱医会员“乡村医生向阳花”提供，在此表示感谢）。方中大*泄胃热，麻*散外寒。一泄一散，寒包火的病机?就可以化解。薄荷疏肝，甘草伏火。为什么要疏肝？因为肝属木，木克土，肝气上升，则胃气下降，看看前面的指南针就明白了！“寒包火”就是大多数牙痛的病机?。二、谈病机?，首先就得知道病机?十九条！病机?十九条出自《素问·至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则。作为医者，在诊断疾病的时候要“审察病机?，无失气宜”。在治疗疾病的时候要“谨守病机?，各司其属”。帝曰：“愿闻病机?何如？”岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”故曰：“谨守病机?，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”如将原文顺序进行适当调整，可归纳为：五脏病机?五条；上下病机?二条；风、寒、湿病机?三条；火病机?五条；热病机?四条。这样便于记忆。其口诀是：五脏上下风寒湿，火五热四要记清。五脏病机?：1.诸风掉眩，皆属于肝。2.诸寒收引，皆属于肾。3.诸气膹郁，皆属于肺。4.诸湿肿满，皆属于脾。5.诸痛痒疮，皆属于心（火）。上下病机?：1.诸痿喘呕，皆属于上。2.诸厥固泄，皆属于下。风寒湿病机?：1.诸暴强直，皆属于风。2.诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。3.诸痉项强，皆属于湿。火病机?五：1.诸热瞀瘈，皆属于火（心）。2.诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。3.诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。4.诸逆冲上，皆属于火。5.诸躁狂越，皆属于火。热病机?四：1.诸胀腹大，皆属于热。2.诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。3.诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。4.诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。（上述分类来源：阳作仁《病机?十九条记忆法》）三、解读病机?十九条首先要说明的是为什么要列十九条?中医讲“法于阴阳，和于术数。”对“数”的认识东、西方有一致性。希腊的数学家毕达哥拉斯认为“万物皆数”，万物的规律就是一个数的规律，由此而发展出了数学。数学也确实是所有科学的横断科学，既是基础科学，又是横断科学。中国的自然科学系统为：数、理、化、天、地、生。其中数学是一个重大的科学门类，一切科学几乎都与之相关。在中国人眼中数就是规律，这是冯友兰先生在《中国哲学简史》中提出的。因此，数也是宇宙的真理。中国人重视很多数，如一，认为万物起源于一，一后来又变成了元气，元气是一，一也是太极；二是阴阳；三生万物，因此三是复杂的事物的表现；四是四象；五是五行；六是六节、六合；魏晋南北朝时又重视七；八是八卦；大禹时代很重视九，禹铸造了九鼎来定天下。此外，古人非常重视十九，《周易》中就认为十九是天文历法中很重要的一个数，古代历法为十九年七闰法。好几本古书中都重视十九。如《尔雅》为十九章；中国五言古诗的统称为《古诗十九首》；围棋的棋盘有十九道，这是认为十九可以把天机的数都能概括了。因此，在中国文化中十九是一个重要的数。清代吴鞠通的《温病条辨》的理论是以五运六气为基础的，其中原病之始引《内经》，也十九条。刘河间花了35年的时间，研究五运六气的理论，阐述了六气都从火化的病机?，并将病机?十九条增加为二十条，他提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”把十九条变成了二十条。我认为这一增加不如不增加，因为其他的条文也能反映出他增加的这一条，即也有燥的内容，是蛇足。这也说明他对数术缺乏深刻的认识，把天机变成了一般的东西。十九是天机，是天数，不能随便改动。各朝各代对病机?十九条都有解释，这使得病机?成为了一门学问。1、诸风掉眩，皆属于肝。把这条作为第一条非常有意义，肝主木，主春生之气，主一切的开始。风又是百病之长始，“掉”就是指来回摇摆，“眩”就是头晕目眩,“风”性轻摇，善行数变。所有的风症、头晕目眩等都要考虑肝。但是这个病证的范围很大，我举两个代表性的例子：1）面神经麻痹（面瘫），即突然出现的口眼歪斜，就是一种风症，治疗用牵正散。2）突然出现的偏瘫，也叫中风，代表方为补阳还五汤。此外，帕金森病也是风症，可以用一贯煎。2、诸寒收引，皆属于肾。前面讲过，寒性收引，引是拘挛、引急；出现这些症状都属于肾。这一条我思考了很多年，只找到一个能对上号的疾病，就是动脉粥样硬化所致的间歇性跛行。这种病人会在行走过程中突然出现由于疼痛引起的下肢抽筋，即收引。目前下肢动脉粥样硬化的患者很多。因此，老年人的抽搐并不完全是缺钙。这些收引可以从肾论治，属于肾阳虚；代表方为当归四逆汤。此方可以用于一切疼痛，还可以用于治疗冻伤，以及防冻，是很实用的一个方。3、诸气郁，皆属于肺。各家的解释都不相同，多数解释成满、胀，不太确切，还是张介宾在《类经》上解释得比较好，他认为为急喘。历代注家对这条解释得都不尽人意，我的解释就是呼吸窘迫综合征，可惜就是我还选不出一个中医治疗此证比较有效的方。真的是太难了，因为这个是急症，是会迅速导致死亡的，所以现在还没有一个合适的方子。咱们之中有急诊科大夫，可以琢磨一下中医怎么解决这个证，如果能把这个解决，非常了不起。西医现在的处理要用吸氧、呼吸兴奋剂等治疗，应该探讨一下用中医怎么解决这个问题。4、诸湿肿满，皆属于脾。对于这一条，你们以前肯定也都听到过。脾主湿，故水肿与腹胀满都与脾相关。遇见水湿，首先考虑利水，李东垣有句名言：“治湿不利小便，非其治也。”其实，最早在王冰的《内经》注文中就说：“治湿不下小便，非其治也。”但后世都对李东垣这句话非常熟悉。其实，在西医中也是遇到水肿就利尿，在这点上东西方是一致的。治疗水肿的代表方：实脾饮，这是个病房的常用方。5、诸热瞀瘛，皆属于火。瞀是指头迷眼花，不清醒；瘛是指抽搐。我的体会这条说的就是温病学的热入心包，已经出现发热，并在发热的过程中出现昏迷，并伴有抽搐。把这三个症状作为一个整体症状来考虑，而不是独立的症状。就是在发热的同时出现了其他伴随症状。关于瘛的解释是宋代的陈自明在《妇人大全良方》中解释得最好，说瘛有三种形式：癫痫、破伤风、由热病引起的抽动。治疗可以用《温病条辨》的清营汤，再加大*，可以泄热。6、诸痛痒疮，皆属于心。西医把疼痛归于脑，而中医则归于心，如俗语说“十指连心”。疼痛、瘙痒、疮疡都从心来论治，代表方——泻心汤。需要提一下的是，我赞同清代张志聪的学生高士宗的说法，张志聪属于钱塘学派，他开办了一个侣山堂，进行教学，其教学方法为讨论式教学，同时还集体著书，如集注《内经》、集注《伤寒论》等等。其中高士宗除了参与集注外，还编著了《素问直解》。开始读这本书时，并不觉得很好，只是觉得他胆量很大，敢于篡改经文。他对十九条提出了疑义，认为应该把五六两条颠倒过来，即应该是“诸热瞀瘛，皆属于心；诸痛痒疮，皆属于火。”我同意这一说法。因为，热与火难以做更深刻的区别，而且应该先上火，而后发热；而不应该热在前面，这是一个矛盾；而后面那条从编写的逻辑性上，应该先说完五脏再说别的，在五脏之前突然加入一条说火，不太合乎逻辑。当然按照五行的理论，心也是属火，倒也能说得通。故改过来似乎更合理。中医有一个大家初学时都能感觉出来的问题，就是怎么讲都能讲得通，千方百计讲通了就对了，因为中国文字一字多义，所以很容易找到相关的解释词汇。给中医经典做注的关键就是合情合理，能够有实用性。但实际上这两条不变换也有实用性，泻心也是泻火，也很实用；如有的人根据“诸痛痒疮，皆属于心”这条用天王补心丹治疗疖子、痈，效果很好，原本天王补心丹是治疗失眠等症的。7、诸厥固泄，皆属于下。中医的厥最主要的就是指四肢凉，第二方面的意思是气逆，即气的运行方向相反，第三就是昏迷，也叫昏厥。固泄就是关格，即小便不利、无尿，后来为了避讳又叫癃闭，指膀胱潴留和尿*症。这些都归于下焦，主要是肾。有报道可以用麻*升麻汤治疗。8、诸痿喘呕，皆属于上。痿一般指肺痿，中医有五痿，筋、骨、脉、肌、皮都有痿。中医认为痿都与肺热叶焦有关，即都来自于肺，肺气不足就造成痿。SARS时进行的病理解剖发现死亡的患者还真都是肺萎缩，即肺热叶焦。这其中还包括肺纤维化、肺癌晚期时肺的病理改变等。王三虎所写的关于肿瘤的书和文章值得一读。他也认为肺痿是癌症晚期的恶液质。目前我还选不到太好的方子。9、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。禁通噤，口噤不开；鼓栗，鼓颌战栗，形容恶寒之状；如丧神守，是指神智不能控制，这些都归于火。这种病有多种情形，如外感病，以及大部分的热病的前驱期都有恶寒的症状。这种情形不是用退热的药，而是用桂枝汤之类解表的药。10、诸痉项强，皆属于湿。《金匮要略》中有刚痉和柔痉，把这条所描述的情况称为刚痉，是颈项强直。多为暑温、湿温的时候，包括流行性乙型脑炎等；其实，一般的体检也都包括颈部是否软，有无抵抗。代表方：羌活胜湿汤。11、诸逆冲上，皆属于火。症状就是有一股气由下往上窜，即由腹部向上窜，称为奔豚。但从古至今，对此证也都没有很好的解读，都不很确切，我认为是阵发性心律紊乱，而且这种紊乱多为心房纤颤。代表方为奔豚汤。12、诸胀腹大，皆属于热。这个临床上很常见，就是肝硬化腹水，中医认为这是属于热。代表方用中满分消汤。胀与满就是程度不同。这一条很好理解。13、诸躁狂越，皆属于火临床上讲就是精神病，包括癔病和精神分裂症，很多都有季节性，春天易发作。这都属于火，其中慢性的用《金匮要略》的甘麦大枣汤，急性发作的用礞石滚痰丸，有报道可用温胆汤加减。14、诸暴强直，皆属于风。突然发生的项背强直，临床上最典型的就是破伤风，现代都有疫苗了，发病的少了，会出现角弓反张。代表方为玉真散。15、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。这条说的就是肺心病，中医称为肺胀。初期感冒、咳嗽没治疗好，转成支气管炎，仍没有治好，以后每年冬季都发病，且连续发作3年，就迁延成慢性支气管炎，之后会出现肺气肿。肺气肿时叩诊就会出现鼓之如鼓；诸病有声是指急性发作期的声音，并伴有全身衰竭、喘憋不能平卧。这两句话就把肺心病的症状都描述出来了。这也说明东汉以前中医就掌握了叩诊。《金匮要略》中治疗肺心病用的是越婢加半夏汤。《金匮要略》对这个病的描述非常细致，原文为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”喘的患者由于缺氧的刺激，会出现球后神经麻痹，眼球突出。现在这么重的患者少了，但在20世纪60-70年代非常多见。其实治疗的原则与西医的理论是一致的。西医治疗肺心病的原则为强心、利尿、抗感染、间断吸氧等。半夏有一点强心、利尿的作用，越婢汤也有利尿的作用。16、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火这种病大家都见过，为血栓闭塞性脉管炎。下肢肿、疼痛，疼痛非常剧烈，可突然发作，并影响肢体活动。代表方用四妙勇安汤。现在也可以做介入治疗，植入支架。也有人用活血化瘀的方法治疗。吉林的国医大师任继学用四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛，他的理论根据是《难经》中所说的：“损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温……”以及《素问·生气通天论篇》中的：“营气不从，逆于肉理，而生痈肿”。营气不从就是指的心肌缺血，故用治疗脉管炎的四妙勇安汤来治疗心绞痛，也非常有效。17、诸转反戾，水液混浊，皆属于热。对这一条注家解释的也都不能令人满意，我认为是流脑，即脑膜炎，呕吐物、排泄物都是混浊的。代表方用余师愚《疫诊一得》中的清瘟败*饮。温病有三个著名的方：除清瘟败*饮外还有杨栗山的升降散、吴又可的达原饮。SARS时主要用达原饮为主治疗。这三个方子非常实用。可以说所有的急性传染病用清瘟败*饮原则上都不算错。升降散方中只有四味药——蝉蜕、僵蚕、姜*、大*，一升、一降、一舒、一散。每一味药并没有抗菌抗病*的药，但配合在一起，通过一升、一降、一散、退热来治疗，降低了病原微生物的作用，非常实用、有效。18、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。这条是指小便非常多，便中无浊物，我考虑为尿*症；也包括伤寒外感的初期，流清涕的时候，比较难治。代表方可用济生肾气丸，既然是寒，是由于肾虚而来，故重点从补肾入手，而且还重用附子。山西有个大夫叫门纯德，在当地非常有名，治疗一例肾萎缩的病人，这个病人的症状就是多尿，他重用附子，几个月后萎缩的肾在X线下显影了。这说明中医的温法可以使肾内血管舒张，而使肾血流恢复，从而恢复肾脏功能。岳美中先生曾经给苏加诺治疗左肾结石、肾功能衰竭症。当时法国医生建议做肾摘除，但经中西医结合治疗半年以后，肾脏的功能恢复了，故苏加诺授予了岳美中先生勋章。19、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。治疗用左金丸，就是*连和吴茱萸两味药，配比是6﹕1，凡是反酸的患者都可以用此方加减。暴注下迫为里急后重，代表方为治疗痢疾的芍药汤。以上是我个人对病机?十九条的解读。本文摘自《孟庆云讲中医基础理论》???预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇