作者：中华医学会中华医学会临床药学分会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组
通信作者：张幸国,浙江大医院药学部;赵杰，医院本文刊于：中华全科医师杂志,,20(01):42-49.DOI:10./cma.j.cn--一、疾病概述心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺循环、体循环淤血及外周水肿）。常见病因为冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心脏*性药物、放射性心肌损伤、免疫及炎症介导的心肌损伤等。按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［1］及《慢性心力衰竭基层诊疗指南（年）》［2］，根据左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF），分为LVEF降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、LVEF保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction，HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰［1］。
二、药物治疗原则
慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生命质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率［1］。HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。临床研究未能证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。建议对HFpEF和HFmrEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后。
（一）利尿剂
对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
（二）ACEI
ACEI是被证实的能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
（三）ARB
基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
（四）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠，可以改善症状、改善预后，降低心衰死亡率。
（五）β受体阻滞剂
由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛）能改善症状和生命质量，降低死亡、住院、猝死风险［1］。β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。
（六）醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。
（七）伊伐布雷定
适用于窦性心律的HFrEF患者。使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然≥70次/min，并持续有症状［纽约心脏病协会（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级］，可加用伊伐布雷定。心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。
（八）洋地*类药物
洋地*类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-K+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险［1］。
慢性HFrEF常用药物见表1(点击文末“阅读原文”)。
三、治疗药物（一）呋塞米1.药品分类：利尿剂。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：无尿；对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者；妊娠前3个月妇女；低钾血症；肝性脑病患者。
4.不良反应及处理：体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中*、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。应从小剂量开始，根据利尿反应调整剂量。低钾血症时，应注意补充钾盐。
5.剂型和规格：片剂，20mg/片；注射液，2ml∶20mg。
6.用法和用量：静脉注射，初始治疗剂量20~40mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。
小儿：起始1mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1mg/kg。最大剂量可达6mg·kg-1·d-1。新生儿应延长用药间隔。
老年人慎用，从最小剂量开始用药；妊娠和哺乳期妇女慎用。
7.药物代谢动力学：口服吸收率为60%~70%，蛋白结合率为91%~97%，能通过胎盘屏障，可泌入乳汁中，正常人半衰期为30~60min，无尿患者延长至75~min，肝肾功能同时严重受损者延长至11~20h，新生儿延长至4~8h。不被透析清除。
8.药物相互作用：与肾上腺糖、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎镇痛药、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱；与氯贝丁酯合用，两药的作用、不良反应均增强；与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压；可降低降血糖药、抗痛风药、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效；可加强非去极化肌松药的作用；与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗菌药物合用时肾*性和耳*性增加；与抗组胺药物合用时耳*性增加；与锂合用肾*性明显增加；服用水合氯醛后静注呋塞米可致出汗、面色潮红和血压升高；与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中*机会增加。
（二）氢氯噻嗪1.药品分类：利尿剂。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对磺酰胺类、噻嗪类药物过敏者。
4.不良反应：低钾血症、低氯性碱中*、低氯低钾性碱中*、低钠血症及上述水电解质紊乱导致的口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力，高糖血症，高尿酸血症。
5.剂型和规格：片剂，6.25mg/片、10.00mg/片、25.00mg/片。
6.用法和用量：口服给药。25~50mg/次、1~2次/d。或隔日治疗，或每周连用3~5d。
小儿常用量为每日1~2mg/kg或30~60mg/m2，分1~2次服用。6个月的婴儿剂量可达3mg·kg-1·d-1。小儿急性心衰时，氢氯噻嗪用到3mg·kg-1·d-1就已达最大效应，再增加剂量也难以提高疗效。
7.药物代谢动力学：口服吸收迅速但不完全，进食能增加吸收量。口服2h起作用，达峰时间为4h，作用持续时间为6~12h。半衰期为15h，肾功能受损者延长。主要以原形由尿排泄。
8.药物相互作用：肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药）能降低本药的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症；非甾体类消炎镇痛药（尤其是吲哚美辛）能降低本药的利尿作用；与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱；考来烯胺（消胆胺）能减少胃肠道对本药的吸收；与多巴胺合用，利尿作用加强。与降压药合用时，利尿降压作用均加强；与抗痛风药合用时，后者应调整剂量；使抗凝药作用减弱；降低降糖药的作用；洋地*类药物、胺碘酮等与本药合用时，应谨防因低钾血症引起的不良反应；与锂制剂合用，可减少肾脏对锂的消除，增加锂的肾*性；增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关；与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中*机会增加。
（三）吲达帕胺1.药品分类：利尿剂。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对本药或其他磺胺类药过敏者；严重肾衰竭（肌酐清除率30ml/min）患者；肝性脑病患者；严重肝功能损害者；低钾血症患者。
4.不良反应：最多见的是电解质紊乱和皮肤损害。与作用机制、老年用药、长期使用及用药剂量有关。
5.剂型和规格：片剂，2.5mg/片；缓释片，1.5mg/片。
6.用法和用量：口服。片剂：2.5mg/次、1次/d，一日剂量不应超过2.5mg。缓释片：1.5mg/次、1次/d。
7.药物代谢动力学：口服吸收快而完全，口服后1~2h血药浓度达峰值，给药7d后血药浓度达稳态。生物利用度达93%，不受食物影响。血浆蛋白结合率71%~79%。在肝内代谢，约70%经肾排泄，半衰期为14~24h。
8.药物相互作用：与肾上腺皮质激素同用时利尿、利钠作用减弱；与胺碘酮同用时由于血钾低而易致心律失常；与口服抗凝药同用时抗凝效应减弱；与非甾体消炎镇痛药同用时本品利钠作用减弱；与多巴胺同用时利尿作用增强；与其他种类降压药同用时降压作用增强；与拟交感药同用时降压作用减弱；与锂剂合用时可增加血锂浓度并出现过量的征象；与大剂量水杨酸盐合用时，已脱水的患者可能发生急性肾功能衰竭；与二甲双胍合用易出现乳酸酸中*。
（四）氨苯蝶啶1.药品分类：利尿剂。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：高钾血症患者。
4.不良反应：高血钾、低血钠、胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等。
5.剂型和规格：片剂，50mg/片。
6.用法和用量：口服。
成人常用量：开始25~mg/d，分2次服用，与其他利尿药合用时，剂量可减少。维持阶段可改为隔日疗法。最大剂量不超过mg/d。
小儿常用量：开始每日2~4mg/kg或mg/m2，分2次服，每日或隔日疗法，以后酌情调整剂量。最大剂量不超过每日6mg/kg或mg/m2。
7.药物代谢动力学：口服后30%~70%迅速吸收，血浆蛋白结合率为40%~70%；单剂口服后2~4h起作用，达峰时间为6h，作用持续时间7~9h；半衰期为1.5~2.0h；吸收后大部分迅速由肝脏代谢，经肾脏排泄，少数经胆汁排泄。
8.药物相互作用：雌激素减弱氨苯蝶啶的利尿作用；非甾体类消炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾*性增加；拟交感神经药物降低氨苯蝶啶的降压作用；多巴胺加强氨苯蝶啶药的利尿作用；与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强；与含钾药物、库存血、ACEI、ARB和环孢素A等药物合用时，发生高钾血症的机会增加；可使地高辛半衰期延长；甘草类制剂可降低氨苯蝶啶的利尿作用；与噻嗪类和襻利尿剂合用时可使血尿酸进一步升高；与降糖药合用时，后者剂量应适当加大。
（五）卡托普利1.药品分类：ACEI。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对ACEI过敏者；妊娠中晚期患者。
4.不良反应：常见皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝，较少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红，少见白细胞与粒细胞减少。
5.剂型和规格：片剂，12.5mg/片、25.0mg/片。
6.用法和用量：口服。
（1）成人：12.5mg/次、2~3次/d，按需要1~2周内增至50.0mg/次、2~3次/d，疗效仍不满意时可联用其他降压药。近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低患者，初始剂量6.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。
（2）小儿：起始剂量0.3mg/kg、3次/d，必要时，每隔8~24小时增加0.3mg/kg，直至获得最低有效量。
7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，约15min起效，1.0~1.5h达血峰浓度，生物利用度60%，蛋白结合率30%，半衰期4h，作用持续6~12h。在肝脏内代谢为二硫化物，经肾脏排泄。
8.药物相互作用：与利尿药、扩血管药等其他降压药合用，可致低血压；与螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起高血钾；与锂剂合用可使血清锂水平升高。
（六）依那普利1.药品分类：ACEI。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：依那普利过敏或双侧性肾动脉狭窄患者。
4.不良反应：有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。
5.剂型和规格：片剂，2.5mg/片、5.0mg/片、10.0mg/片。
6.用法和用量：口服，5.0mg/次、1次/d，随血压反应调整至10~40mg/d，分2~3次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量，30~80ml/min时，初始剂量为5.0mg/次、1次/d，30ml/min时，初始剂量为2.5mg、1次/d。
7.药物代谢动力学：依那普利口服约1h达血浓度高峰，生物利用度约60%，不受胃肠道内食物影响。在肝脏内水解生成有更强抑制血管紧张素转换酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血浓度达峰时间为3~4h，半衰期为11h。依那普利口服约94%以原型或依那普利拉经尿和粪便排出。
8.药物相互作用：其他降压药物、解热镇痛药、利尿药、麻醉药、抗抑郁药、抗癌药、免疫抑制剂、肾上腺皮质类脂醇、治疗痛风的药物和治疗糖尿病药物等影响马来酸依那普利的疗效。依那普利可增强酒精作用，高盐食物可降低马来酸依那普利的疗效，应避免。
（七）赖诺普利1.药品分类：ACEI。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对本药任何成分或其他ACEI过敏、曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿以及遗传性或特发性血管性水肿患者。
4.不良反应及处理：偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌酐升高，约5%患者因不良反应需停药。
5.剂型和规格：片剂，5mg/片、10mg/片；胶囊，5mg/粒、10mg/粒。
6.用法和用量：作为配合洋地*和利尿剂治疗的辅助方法，起始剂量为2.5mg、1次/d。一般有效剂量范围5~20mg、1次/d。
7.药物代谢动力学：口服7h达血浆浓度峰值。但急性心肌梗死患者有轻微延迟。经肾排泄，半衰期12.6h，肾功能受损时清除率下降。以原形经尿排出。食物不影响其吸收。
8.药物相互作用：与其他降压药有协同降压作用，但一般不与β受体阻滞药及保钾药合用。与吲哚美辛合用，减弱降压效果；存在高血钾危险因素如肾功能不全、糖尿病时，应慎用；与保钾性利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶和氨氯吡脒，钾增补剂或钾盐代用品合用，应监测血钾；与排钾性利尿剂合用，利尿剂引起的低钾血症会有所改善。
（八）缬沙坦1.药品分类：ARB。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对缬沙坦或所含任何赋形剂过敏者。
4.不良反应：头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可发生中性粒细胞减少症。偶有肝功能指标升高。
5.剂型和规格：胶囊，80mg/粒。
6.用法和用量：80mg或mg，1次/d。可进餐时或空腹服用。建议固定服药时间，如早晨。一般用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。如降压效果不满意，可加用利尿剂。
7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，2h血药浓度达峰值，生物利用度为25%，与血浆蛋白结合率为95%，作用持续24h以上。半衰期为5~9h，以原形经胆道（70%）及肾脏（30%）排出。
8.药物相互作用：与保钾利尿剂、补钾药或含钾药物合用可升高血钾水平；与氢氯噻嗪合用可增加降压效果。
（九）沙库巴曲缬沙坦钠1.药品分类：ARNI。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对本品活性成分（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者；存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史患者；遗传性或特发性血管性水肿患者；重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；中期和晚期妊娠患者。
4.不良反应：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。
5.剂型和规格：片剂，50mg/片、mg/片。
6.用法和用量：起始剂量为mg/次、2次/d。目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者，推荐起始剂量为50mg/次、2次/d。根据患者耐受情况，剂量应该每2~4周倍增1次，直至达到mg/次、2次/d的目标维持剂量。
血钾水平5.4mmol/L的患者不可开始给予本品治疗。收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa）的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。对于收缩压~mmHg的患者，应考虑起始剂量为50mg/次、2次/d。
如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压≤95mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用。
7.药物代谢动力学：口服后分解为沙库巴曲（随后进一步代谢为LBQ）和缬沙坦，这3种物质分别在0.5、2.0和1.5h达到血浆峰浓度。沙库巴曲和缬沙坦的口服绝对生物利用度分别约为≥60%和23%。沙库巴曲缬沙坦钠与血浆蛋白的结合率高（94%~97%）。缬沙坦和沙库巴曲的平均表观分布容积范围分别为75和L。沙库巴曲迅速通过酯酶转化为LBQ，LBQ没有明显的进一步代谢。缬沙坦代谢极少。口服给药后，52%~68%的沙库巴曲（主要作为LBQ）、13%的缬沙坦及其代谢产物经尿液排泄；37~48%的沙库巴曲（主要作为LBQ）、86%的缬沙坦及其代谢产物经粪便排泄。沙库巴曲、LBQ和缬沙坦的平均血浆消除半衰期分别约为1.43、11.48和9.90h。
8.药物相互作用：禁止与ACEI合用，必须在停止ACEI治疗36h后才能服用本品；本品具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的活性，故不应与ARB合用；在2型糖尿病患者中，禁止与阿利吉仑合用。
（十）美托洛尔1.药品分类：β受体阻滞剂。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：心原性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心衰患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率45次/min；PQ间期0.24s或收缩压mmHg怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。
4.不良反应及处理：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心衰加重、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。一般不需要特殊处理。
5.剂型和规格：片剂，25mg/片、50mg/片。
6.用法和用量：应在使用洋地*和/或利尿剂等抗心衰治疗的基础上使用本药。起初6.25mg/次、2~3次/d，以后视临床情况每数日至1周1次增加6.25~12.50mg/次、2~3次/d，最大剂量可用至50~mg/次、2次/d。
7.药物代谢动力学：口服生物利用度为40%~50%。在服药1~2h达到最大的β受体阻滞作用。口服mg、1次/d，在12h后对心律的作用仍显著。主要在肝脏由细胞色素PD6（CYP2D6）代谢，血浆半衰期为3~5h。约5%以原形由肾排泄，其余均被代谢。
8.药物相互作用：应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合用；当与下列药物合用时可能需要调整剂量：胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、非甾体类消炎药、苯海拉明、地尔硫?、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定；应严密监控同时接受其他β受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液等）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者；在接受β受体阻滞剂治疗的患者中，吸入麻醉会增加心脏抑制作用；接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量；若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。
（十一）比索洛尔1.药品分类：β受体阻滞剂。
2.用药目的：用于慢性心衰的治疗。
3.禁忌证：急性心衰或处于心衰失代偿期需静注正性肌力药物治疗；心原性休克；二/三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦房阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中*。
4.不良反应：可见轻度乏力、胸闷、头晕、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、心动过缓或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛及泪少，对老年糖尿病患者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现。
5.剂型和规格：片剂，2.5mg/片、5.0mg/片；胶囊，2.5mg/粒、5.0mg/粒。
6.用法和用量：从低剂量开始，1.25mg、1次/d，每隔1周逐渐加量至5.0mg，如果耐受性良好，继而每隔4周逐渐加量至10.0mg作为维持治疗最大日剂量。慢性心力衰竭并伴肝、肾功能不全患者，剂量递增应特别谨慎。
7.药物代谢动力学：在胃肠道几乎完全吸收，肝脏首过效应很小，生物利用度达90%。血浆蛋白结合率约为30%，血浆半衰期为10~12h，在血浆中可维持24h。可通过肝、肾双途径代谢、清除。
8.药物相互作用：Ⅰ类抗心律失常药物（如丙吡胺、奎尼丁）可能增加比索洛尔对房室传导和心脏收缩力的抑制作用；与钙通道阻滞剂合用时增加低血压风险及房室传导阻滞；与洋地*、可乐定联用时，需在比索洛尔停用几天后才能停用可乐定；MAO抑制剂可增强本品的抗高血压效应，也有增加高血压危险的可能；可增加降糖药的作用，同时可能掩盖低血糖症状，应监测血糖。
（十二）伊伐布雷定1.药品分类：窦房结If通道阻滞剂。
2.用药目的：用于慢性心衰的治疗。
3.禁忌证：治疗前静息心率70次/min；心原性休克；急性心肌梗死；重度低血压（90/50mmHg）；重度肝功能不全；病态窦房结综合征；窦房传导阻滞；不稳定或急性心衰；依赖起搏器起搏者；不稳定性心绞痛；三度房室传导阻滞；妊娠期、哺乳期妇女及未采取适当避孕措施的育龄妇女。
4.不良反应及处理：常见闪光现象（光幻视）和心动过缓，发生时应减量甚至停药。
5.剂型和规格：片剂，5.0mg/片、7.5mg/片。
6.用法和用量：口服，2次/d，早、晚进餐时服用。推荐的起始剂量为5.0mg/次、2次/d。治疗2周后，可将剂量增加至7.5mg/次、2次/d。
年龄≥75岁的老年患者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5mg/次、2次/d）；肾功能不全且肌酐清除率15ml/min的患者无需调整剂量；轻度肝损害患者无需调整剂量。
7.药物代谢动力学：禁食状态下，口服给药后绝对生物利用度约为40%，血浆药物浓度达峰时间约为1h，血浆蛋白结合率为70%，血浆清除半衰期为11h，经粪便和尿液排泄的代谢物的量相似，约4%口服剂量的药物以原型经尿排出。
8.药物相互作用：应避免与延长QT间期的药物（如奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔、伊布利特、胺碘酮、匹莫齐特、西沙必利等）合用，如有必要合并用药，需对心脏进行严密监测；禁止与强效CYP3A4抑制剂及具有降低心率作用的药物地尔硫?或者维拉帕米合并使用；与具有CYP3A4诱导作用的药物合并使用时，需要对伊伐布雷定的剂量进行调整。
（十三）螺内酯1.药品分类：醛固酮受体拮抗剂。
2.用药目的：用于慢性心衰的治疗。
3.禁忌证：高钾血症、低钠血症患者。
4.不良反应：高钾血症、胃肠道反应、低钠血症、女子毛发增多、月经失调、男性乳房发育、阳萎、性功能低下、行走不协调、头痛等。
5.剂型和规格：片剂，12mg/片、20mg/片。
6.用法和用量：口服。起始剂量10～20mg/次、1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg/次、1次/d。
7.药物代谢动力学：生物利用度90%，血浆蛋白结合率90%，进入体内后80%由肝脏迅速代谢，口服1d左右起效，2~3d达高峰，停药后作用仍可维持2~3d。服药方式不同时半衰期有所差异，无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄，约有10%以原形从肾脏排泄。
8.药物相互作用：与含钾药物、库存血、ACEI、ARB、环孢素等合用时，易发生高钾血症；与非甾体类药物、肾*性药物合用，肾*性增加；与非甾体类药物、雌激素、甘珀酸钠、甘草类制剂合用，可减弱螺内酯的利尿作用；与多巴胺合用，加强螺内酯的利尿作用。
（十四）地高辛1.药品分类：洋地*类药物。
2.用药目的：用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对任何洋地*类制剂过敏或中*者；室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病患者（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；伴心房颤动或扑动的预激综合征患者；禁忌与钙注射剂合用。
4.不良反应：常见促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力软弱；少见视物模糊或“色视”（如*视、绿视）、腹泻、精神抑郁或错乱。罕见嗜睡、头痛及皮疹、荨麻疹；在洋地*的中*表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。
5.剂型和规格：
（1）片剂，0.25mg/片。
（2）口服溶液剂：10ml∶0.5mg、30ml∶1.5mg、50ml∶2.5mg、ml∶5.0mg。
6.用法和用量
（1）成人常用量：口服，0.~0.mg/次、1次/d，7d可达稳态血药浓度。若需快速洋地*化，0.25mg/次，1次/6~8h，总剂量0.75~1.25mg/d。维持剂量为0.~0.mg、1次/d。
（2）儿童常用量：口服，早产儿0.02~0.03mg/kg；1个月以下新生儿0.03~0.04mg/kg；1个月~2岁，0.05~0.06mg/kg；2~5岁，0.03~0.04mg/kg；5~10岁，0.~0.mg/kg；年龄≥10岁同成人常用量；总剂量分3次给予或1次/6~8h。维持剂量为洋地*化总量的1/5~1/3，分2次给予（1次/12h）或1次/d。
7.药物代谢动力学：口服后主要经小肠上部吸收，吸收不完全且不规则，吸收率约为75%，片剂的生物利用度为60%~80%，口服起效时间为0.5~2.0h，血浆浓度达峰时间为2~3h，获最大效应时间为4~6h。吸收后广泛分布至各组织，部分经胆道吸收入血，形成肠肝循环。血浆蛋白结合率为20%~25%，表观分布容积为6~10L/kg。体内转化代谢较少，主要以原形药物经肾脏排泄，给药量的50%~70%随尿液排泄，排泄较快而蓄积性较小，消除半衰期平均为36h。
8.药物相互作用：与两性霉素B、皮质激素或排钾利尿剂等同用时，可引起低血钾而致洋地*中*；与抑酸药或止泻吸附药、柳氮磺吡啶或新霉素、对氨基水杨酸同用时，可抑制洋地*强心甙吸收而导致强心甙作用减弱；与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常；有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者者应用洋地*也不应同时应用钾盐；与β受体阻滞剂同用，有导致房室传导阻滞的可能；奎尼丁可使地高辛血药浓度提高约1倍；与维拉帕米、地尔硫?、胺碘酮合用，可引起严重心动过缓；螺内酯可延长地高辛半衰期，需调整剂量或给药间期；ACEI及ARB可使地高辛血药浓度增高；吲哚美辛可使地高辛半衰期延长，有中*危险，需监测血药浓度及心电图；红霉素可增加地高辛在胃肠道的吸收；甲氧氯普胺可减少地高辛的生物利用度约25%；普鲁本辛可增加地高辛的生物利用度约25%。
《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组：
组长：阚全程赵杰迟春花
副组长：张幸国张晓坚郭玉金
秘书长：梁淑红杨思
成员（按姓氏拼音排序）：巴桑拉姆（医院）；曹力（医院）；陈步星（医院）；陈孝（医院）；陈亚红（医院）；陈英（广医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同医院）；杜智敏（哈尔滨医院）；方晴霞（医院）；冯玫（医院）；高申（海*医院）；葛卫红（南京大医院）；龚志成（医院）；郭代红（医院）；郭瑞臣（医院）；郭玉金（医院）；侯锐钢（医院）；胡欣（医院）；*品芳（福建医院）；菅凌燕（中国医院）；姜玲（医院）；阚全程（医院）；李焕德（医院）；李丽（海医院）；梁岩（中医院）；刘皋林（医院）；刘景丰（福建医院）；刘丽宏（首都医科医院）；刘世霆（医院）；刘小玲（医院）；卢海儒（医院）；卢晓阳（浙江大医院）；吕迁洲（医院）；梅丹（医院）；缪丽燕（医院）；齐晓勇（医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；宋金春（医院）；隋忠国（医院）；孙洲亮（医院）；童荣生（医院）；王建华（*医院）；王爽（中国医院）；文爱东（医院）；文友民（医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武新安（医院）；夏培元（陆*医院）；胥婕（医院）；杨华（医院）；杨宏昕（医院）；杨婉花（上海交通大医院）；于倩（医院）；张健（上海交通大医院）；张鉴（医院）；张抗怀（西安医院）；张抒扬（医院）；张伟（医院）；张晓坚（医院）；张幸国（浙江大医院）；张永*（石河子大医院）；张玉（华中科技大学同医院）；张志清（医院）；张志仁（哈尔滨医院）；赵杰（医院）；赵庆春（医院）；赵青威（浙江大医院）；郑志昌（医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（医院）
心血管系统疾病合理用药指南编写组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京医院）；陈英（广医院）；杜光（华中科技大学同医院）；弓小雪（医院）；郭瑞臣（医院）；郭玉金（医院）；李焕德（医院）；李丽（海医院）；梁岩（中医院）；刘世霆（医院）；刘晓燕（医院）；卢海儒（医院）；卢晓阳（浙江大医院）；齐晓勇（医院）；隋忠国（医院）；王婧（医院）；王爽（中国医院）；文爱东（解放*空**医大学）；吴惠珍（医院）；夏培元（第三医院）；杨华（医院）；杨思（浙江大医院）；张抗怀（西安医院医院）；张幸国（浙江大医院）；赵青威（浙江大医院）；郑志昌（医院）
本指南执笔专家：齐晓勇审校专家：张幸国
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
往期指南