昨日题目解析
男性，54岁。右上肺癌患者，在住院化学治疗期间，渐起右下肢肿胀，疼痛。Doppler超声检查提示深静脉炎。予抗凝治疗一度有所改善。早餐进食时突感气急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重。检查见患者明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率次/min，律齐，P2亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔马律。左下肺呼吸音降低。既往有高血压病和冠心病史。
①本病例最可能的诊断是
A.肺栓塞和急性肺源性心脏病
B.急性左心衰竭
C.肺癌恶化和压迫大气道
D.急性心肌梗死
A
（P）“主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重”（P）“常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛”（P）“循环系统体征包括心动过速，血压变化…三尖瓣区收缩期杂音”（二年制八版内科学P66-P67）“循环系统体征主要是急性肺动脉高压和右心功能不全的体征以及左心心搏量急剧减少的体征。常见窦性心动过速…存在三尖瓣反流时三尖瓣区可闻收缩期杂音，可闻右心奔马律”（A对）。
患者住院期间，渐起右下肢肿胀，疼痛（下肢深静脉血栓形成的症状与体征）。多普勒超声检查提示深静脉炎（静脉系统内皮损伤，为血栓形成的危险因素）。早餐进食时突感气急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重（肺栓塞的常见症状）。根据患者临床表现及体征考虑诊断为肺栓塞。检查见患者明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率次/min，律齐（肺栓塞患者常见窦性心动过速），P2亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔马律（肺栓塞致肺循环大部受阻时，引起急性肺动脉高压、急性右心室扩张和右心功能不全，即急性肺源性心脏病）。故本病最可能的诊断是肺栓塞和急性肺源性心脏病（A对）。急性左心衰竭（B错）早期为劳力性呼吸困难，严重时可有急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰，听诊可闻及肺部湿啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律，X线胸片表现肺水肿体征。肺癌恶化和压迫大气道（C错）表现为呼吸困难、气短、喘息等，无心功能不全的表现。急性心肌梗死（D错）表现为持续性胸骨后压榨性疼痛，可达数小时或更久，常见室性心律失常，无下肢肿胀、疼痛及呼吸困难的表现。
②根据本病例的临床表现首选辅助诊断措施是
A.选择性肺动脉造影
B.MRI
C.心电图、床旁胸部摄片
D.CT
C
（P）“常规心电图…了解是否存在各种心律失常、心肌缺血/梗死、房室肥大或电解质紊乱等”（P9）“胸部X线摄片和CT对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值”。
患者既往有高血压病和冠心病史，突发心前区疼痛，需做心电图排除心肌梗死，突感气急、胸闷，左下肺呼吸音降低，需做胸部摄片了解肺部病变情况，且患者出现明显发绀，不能平卧，病情较重，不宜过多活动或做复杂检查，可做床旁胸部摄片。因此应首选的辅助诊断措施是心电图、床旁胸部摄片（C对）。选择性肺动脉造影（A错）是有创性检查，患者目前病情较重，不能耐受。患者不能平卧，无法做MRI（B错）或CT（D错）检查。
今日题目
女性，30岁，因剧烈咳嗽十天来诊，咯白粘痰少许，偶有血丝，病初曾有微热，x线胸片右肺下野见小淡片影，WBC正常，青霉素与优立新治疗无效。其爱人与6岁儿子亦有同样症状已两周。若抗酸杆菌检查阴性，对本患及其家属出现的临床表现，下列哪项除外都是可能的？
A．咽痛、耳痛、肌痛
B．斑丘疹、多形红斑
C．胸骨后疼痛
D．尿血
女性，48岁，5年前患右上肺结核，痰菌阳性，经异烟肼、链霉素和乙胺丁醇治疗6个月，痰菌转阴，病灶明显吸收，自行停药，未再随访。近1个月来感乏力，2天前起咳嗽，痰中带血就诊。X线胸片示右上肺大片密影，边缘不清，密度不均，髙密度病灶部分隐约见有钙化。侧位病变位于肺上叶尖后段，呈团块状，约4cm×4.5cm大小，边界毛糙。家庭中近期有人患肺结核。本例治疗方案拟定在下列组合中以哪一组比较适合
A.异烟肼、链霉素和乙胺丁醇原方案不变
B.利福平、吡嗪酰胺与氟嗉酸3种新药联合
C.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合
D.利福喷汀、吡嗪酰胺与阿米卡星联合
答题区
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