患者，女性，37岁，因「咳嗽一月余，胸痛半月」入院。患者既往体健，一月余前开始出现咳嗽，半个月前曾在外院就诊，查CT未见明显异常。予头孢类治疗咳嗽无好转，近半月来左胸痛。
查体：无发热，两肺无罗音，左胸壁第6前肋局部压痛，稍肿，无骨擦感。
难道肋骨断了？但患者否认有外伤史。
患者半月前在外院做的CT片也带来了，正好可作参考：
局部似乎没有发现异常，但患者称上次去检查后左胸痛越来越明显了。
于是笔者考虑要不要再做个CT，但半个月就复查似有过度检查之嫌。不过患者的态度很坚决，强烈要求再查个CT，结果如下：
笔者发现肺窗局部胸膜上有个小突起（上图箭头所示），于是调看骨窗：
回过头来再看半个月前的外院CT：
发现半个月前肋骨似乎已经有部分移位。
肋骨骨折了！！！
难道是咳嗽把肋骨咳断了？？？
书到用时方恨少，急来抱佛脚，马上查阅资料：
人体的肋骨主要有两大作用：保护胸部脏器（心肺），还有协助呼吸的机能。肋骨骨折时常伴有呼吸时局部疼痛。
肋骨骨折的常见原因：成年人是机动车事故（motorvehicleaccident,MVA），而老年最常见的则是意外跌倒。但是剧烈咳嗽也可导致肋骨骨折，特别是患有骨质疏松或癌症的（病理性骨折）。
肋骨骨折最主要的症状是胸壁疼痛，位于受伤部位，疼痛程度从轻度到非常严重，呼吸与咳嗽时加重，局部按压时疼痛。
本例患者，根据病史、症状体征及影像学表现可诊断为肋骨骨折。
两次使用CT诊断肋骨骨折，算是过度检查吗？
肋骨骨折的确诊需要X线检查。本例用了CT，是不是过度检查了呢？
对于肋骨骨折来说胸片并不是一个完美的检查，常规胸片可能有超过50%的漏诊。而且胸片也漏诊了10%-50%的肋骨骨折并发症：气胸。胸片漏诊的通常是无明显移位的骨折。
根据骨折的位置，胸片诊断的敏感性可能低到15%。因此有部分学者呼吁排查肋骨骨折常规摄片并不够，需要多角度、重点部位的摄片。
胸部CT诊断敏感性较高，而且可发现肋软骨骨折、肺实质损伤（肺挫伤）及出血、气胸等。
单纯性（非移位）的骨折表现为肋骨开裂，或有锯齿状的边缘。而移位性骨折的骨皮质无连续性。
肋骨骨折的并发症主要有气胸、动脉破裂出血、血胸、呼吸衰竭、肝脾损伤等。可导致肺炎、延长机械通气时间、增加住院时间，甚至死亡。
因此，及时使用CT诊断是必要的，并不是过度检查。
咳嗽诱导的肋骨骨折，是怎么一回事？
骨折分为自发性、创伤性与病理性。咳嗽诱发的骨折属于自发性骨折，也属于脆性骨折、疲劳性骨折。
肋骨疲劳性骨折比较罕见，多见于运动员、体力劳动者及严重或慢性咳嗽者。骨折通常是由肋间肌重复的拉伸引起的，延误诊断较常见。反复的压力损伤逐步导致骨膜水肿、进行性骨髓水肿、微骨折，最终完全骨折。
咳嗽诱发的肋骨骨折以慢性咳嗽居多，咳嗽病史多3周。第6肋最常累及（正如本例）。咳嗽诱发的肋骨骨折主要见于女性，可能跟不同性别之间的骨密度差异有关。
有一项研究对大部分肋骨骨折的患者进行了骨密度测定，发现咳嗽诱发的肋骨骨折可见于正常骨密度者。甚至有这样的报道：一位18岁女性，骨密度正常，持续咳嗽2月后7根肋骨骨折。
肋骨骨折该如何治疗？
骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。
肋骨骨折通常以保守治疗为主。止痛是管理肋骨骨折的基础，可减轻肺泡塌陷以利呼吸道分泌物的排出。若患者骨折较轻能够正常咳嗽排痰，可门诊治疗。
若常规止痛无效，可肋间神经阻滞止痛（不影响呼吸功能），但是操作有一定风险：血管内注射与气胸。少数情况下，纤维囊包裹骨折处可导致骨折不愈合。骨折不愈合可持续数月至数年，呼吸时骨折部位可有不适。
手术指征主要有：连枷胸、开胸后需要机械通气的、减轻疼痛与功能障碍、胸部畸形及有症状的骨折不愈合。
本病例该如何处理？
本例患者的肋骨骨折明确是由咳嗽引发的，无并发症，并无手术指征。
予对乙酰氨基酚止痛治疗，予相应的米诺环素经验性抗感染（主要经验性的针对肺炎支原体），并予止咳化痰治疗。
一周后患者来复诊，咳嗽明显好转，左胸痛较轻微，已自行停用止痛药。
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排版：飞腾
首发：呼吸时间
题图：站酷海洛
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