文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(03):-.
作者：潘青青罗亚平
单位： 中国医学科学院、北京协医院核医学科
引用本文:潘青青,罗亚平.小细胞肺癌合并副肿瘤综合征一例[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
Smallcelllungcancerwithparaneoplasticsyndrome:acasereport
PanQingqing,LuoYaping
DepartmentofNuclearMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing,China
CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(03):-.
一、病史及PET/CT显像特征
患者女，77岁，恶心、干呕、食欲减退1个月余，伴反应迟钝、记忆力下降。检查发现血钠～(正常参考值～)mmol/L。患者既往体健。18F－FDGPET/CT如图1，图2。显像可见纵隔及双肺门多发代谢增高淋巴结。纵隔和双肺门的非特异性炎性淋巴结常见，一般对称分布，密度偏高，直径通常不超过2cm，代谢高低不等，伴或不伴肺内陈旧性病变。非特异性炎性淋巴结最常见于纵隔的4区(下段气管旁)、7区(气管隆突下)、10区(肺门)和11区(叶间；分区参照文献[1])，这与肺组织的淋巴引流相关。本例中淋巴结的分布虽然较对称，但无钙化或密度增高，并且除4、7、10、11区外，还出现了2区(上段气管旁)淋巴结代谢增高(图1B，图1C；淋巴结位于血管间隙)，这与典型的炎性淋巴结表现不完全一致，不能轻易判定为炎性淋巴结。
图1小细胞肺癌患者(女，77岁)18F－FDGPET/CT显像图。最大密度投影图(A)、纵隔窗CT及PET/CT融合图像(B～G)示纵隔及双肺门多发代谢增高结节，分布较对称，结节未见明显钙化
图2小细胞肺癌患者(女，77岁)肺窗18F－FDGPET/CT融合图像及PET脑显像图。A～F.左肺下叶背段支气管(*箭头示)和后外基底段支气管(蓝箭头示)通畅；左肺下叶前内基底段支气管(红箭头示)远端通畅，近端闭塞，闭塞处可见代谢轻度增高的软组织影(绿箭头示)，另见左肺下叶叶间淋巴结代谢增高(白箭头示)；G.左侧颞叶内侧海马区代谢轻度增高(箭头示),SUVmean3.1,SUVmax7.7；对侧海马区SUVmean2.8，SUVmax6.9
肺窗图像上左肺下叶前内基底段可见条片影，代谢无明显增高，除此之外双肺野内无明显异常。除观察肺组织外，气管、支气管以及各段支气管的观察也非常重要。气管、支气管内的病变可能因为代谢不太高，不累及肺实质，与肺门血管影和淋巴结影混淆等而易被漏诊或误判。本例左肺下叶前内基底段支气管在开口处截断(图2红箭头示)，截断处见代谢增高的软组织影(图2绿箭头示)，直径约2.6cm,SUVmean1.7,SUVmax4.2。此病灶与左肺门的叶间淋巴结(图2白箭头示)位置相似，不同的是与支气管的关系，并且代谢活性也比淋巴结更低。虽然肺门肿大淋巴结同样可引起支气管外压性狭窄，但从病灶主体的位置、支气管狭窄的形态、病灶边缘与支气管间的夹角等可判断是否为支气管来源的病变。另外，左肺下叶前内基底段的条片影可解释为段支气管堵塞后该肺段不张，这种局灶性的肺不张也有助于发现相应支气管的病变。
二、鉴别诊断
明确左肺下叶前内基底段支气管有占位后，鉴别诊断就相对容易。支气管占位主要包括支气管恶性肿瘤，如鳞状细胞癌(简称鳞癌)、小细胞肺癌、腺癌、腺样囊性癌、类癌、间叶来源肿瘤、转移瘤等；良性肿瘤，如乳头状瘤、平滑肌瘤、错构瘤等；炎性病灶，如支气管结核、支气管黏液栓等。支气管良性肿瘤通常表现为腔内孤立、光滑的结节，可带蒂，代谢通常不太高；支气管黏液栓通常没有代谢活性，与支气管走形一致；支气管结核病灶通常多发或沿支气管壁累及，还可通过气道播散至肺内，伴有小叶中心结节、"树芽征"等。由于该病变代谢轻度增高，呈结节状并已突破正常的支气管形态，肺内没有感染性病变的证据，因此考虑为恶性，并且是支气管原发的恶性肿瘤。鳞癌代谢比较高；小细胞肺癌、腺癌异质性较大，不同病灶代谢活性差别较大；腺样囊性癌和类癌恶性程度较低，代谢通常也偏低；间叶来源肿瘤包括平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、梭形细胞瘤等，根据不同类型代谢活性不同。从本例病变的形态、代谢等征象不易判断其病理类型。
患者有严重的低钠血症。低钠血症的一个重要病因是抗利尿激素分泌不当综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH)，而SIADH可以是副肿瘤综合征的表现，由肿瘤分泌精氨酸血管加压素或心房钠尿肽所致。恶性肿瘤的低钠血症最常见于小细胞肺癌，约15%的小细胞肺癌患者存在SIADH[2]；其次是头颈部癌、非小细胞肺癌。另外，本例脑显像图可见左颞叶内侧海马区代谢略高于对侧(图2G)，比较容易忽略。结合患者有反应迟钝、记忆力下降的神经系统症状，考虑可能存在边缘系统脑炎。边缘系统脑炎也可是副肿瘤综合征的表现，最常见于小细胞肺癌，睾丸癌、乳腺癌、结肠癌、膀胱肿瘤、淋巴瘤等也可出现[2]。
结合支气管原发恶性肿瘤、SIADH和可疑的边缘系统脑炎，PET/CT诊断小细胞肺癌可能性大，纵隔和肺门淋巴结可能伴转移。患者在外院行胸部增强CT进一步明确存在左肺下叶前内基底段支气管病灶，但鉴于病变靠近肺门血管，未行肺穿刺活组织检查，临床诊断为小细胞肺癌并开始后续治疗。
三、经验总结
本病例的难点之一在于寻找病灶。有经验的医师根据病史可能会考虑到小细胞肺癌的可能性，而临床上有时也的确存在小细胞肺癌病灶隐匿的情况。但本例不是真正的隐匿性病灶，只是阅图时容易将其误判为左下肺门淋巴结。因此左肺下叶段支气管病灶与肺门淋巴结的鉴别是明确诊断的关键。难点之二在于如何通过PET/CT报告向临床医师传递充足的信息。首先结论可以明确为恶性病变，甚至还可以提示到病理诊断，但这样还不够。病灶的详细解剖位置、建议通过何种方式取哪里的活组织检查都需明确指出，这样的信息对于临床后续的诊治决策同样重要。对于本例而言，行支气管镜活组织检查取得病理显然优于行CT引导下肺穿刺。临床之所以没取得病理，也正是因为只考虑到CT引导下肺穿刺可能易伤及肺门血管，风险较大，而忽略了病灶位于段支气管内，可以通过支气管镜进行活组织检查这一信息。从中我们可以反思，作为一个核医学工作者，一定要跟患者、跟临床医师有更好的沟通。而我们所出具的报告，就是最重要的沟通桥梁。一份影像报告不仅仅是给出正确的影像诊断，更需要考虑到还能为临床提供哪些必要的信息以帮助制定后续的诊治决策，也许这才是对"以患者为中心"的最佳诠释。
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