李婷婷[1]吕晓东[1]庞立健[2]刘烨[1]王天娇[2]刘创[2]
（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳；2.辽医院)
摘要：探求“肺受气于肾”理论内涵，认为其体现了治未病思想、整体观念及治病必求于本等重要的中医特色理论。“肺受气于肾”为从肾治肺提供了理论依据，从肾论治特发性肺纤维化提前了疾病的辨治环节，对预防疾病发生及控制疾病进展均有重要意义。在“肺受气于肾”理论指导下，从肾经循行、肾主纳气、肾主水、肾主元阴元阳四方面论证了肾与特发性肺纤维化的相关性，并归纳了特发性肺纤维化与肾相关的常见证型，加以辨证论治。关键词：特发性肺纤维化；肺受气于肾；治未病；整体观念；治病求本；特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)是一种原因不明局限于肺部且呈慢性进行性加重的弥漫性肺实质疾病，组织病理学特征主要表现为普通型间质性肺炎(usualinterstitialpneumonia，UIP)，IPF患者总体预后极差，平均生存期约3年，甚至短于很多恶性肿瘤[1]。早期症状轻微，仅有轻度乏力或者咳嗽，逐渐出现胸闷、喘息等症状，多数患者中后期出现咳嗽、呼吸困难、杵状指、爪甲青紫、面色紫黯、唇舌紫绛等临床表现。根据IPF患者的临床症状及发病特点，中医学多将其归为肺痿、肺胀、肺痹、喘证、痰饮等疾病范畴。年美国胸科协会发表的IPF新指南指出，尼达尼布和吡非尼酮被推荐用于IPF的治疗，但其不良反应较多，肺移植是终末期IPF的重要治疗手段，但其5年生存率仅44%[2]。中医药在治疗IPF方面有一定优势，本文基于“肺受气于肾”理论阐述从肾论治特发性肺纤维化的理论基础、实验研究及证治分型，旨在为临床诊疗IPF提供一定的参考思路。1“肺受气于肾”理论的内涵
1.1“肺受气于肾”体现了治未病思想“肺受气于肾”出自《素问·玉机真藏论》，原文说：“肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死”，这段文字论述了肺脏疾病的传变规律。明代马莳注：“受气者，受病气也”，其含义为肺脏遭受病气于其所生之脏，子病传母，肾病逆行传变至肺。“肺受气于肾”等五脏疾病的传变规律体现了中医学“未病先防，既病防变，愈后防复”的治未病思想。现代医学模式逐渐从生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变，医学发展由以“病”为中心向以“人”为中心转变，由“治病”向“防病”转变，而中医学自古以来即认识到治未病的重要性。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”即言对病之传变的预见性，这也是《素问·玉机真藏论》“五脏有病，则各传其所胜”理论的传承。“肺受气于肾”为从肾治肺提供了理论依据，从肾论治肺系疾病提前了辨治疾病的环节，对疾病的预防、治疗及提高患者的生存质量均有重要意义。1.2“肺受气于肾”体现了中医学整体观念中医学整体观念的含义包括人体自身的整体性和人与自然、社会环境的统一性。“肺受气于肾”主要体现了前者，即人体在疾病发生、发展时病机变化的整体性。“肺受气于肾”前文言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”。此言五脏之病气，有所受，有所传，有所舍，有所死，始于我所生，而终于克我者也。由此可见，五脏不是独立存在的，而是密切联系的，各脏腑在病理上相互影响，在生理上协同作用，共同组成了一个有机整体。肺系疾病病位虽在肺脏，但病机演变与其所生、所胜、所不胜之脏皆紧密联系，诚如《素问·藏气法时论》云：“邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”。各脏腑既分工又合作，共同协调人体复杂的生理活动，方可使机体达到阴平阳秘的状态。咳、喘是IPF的常见症状，《素问》云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”“有所坠恐，喘出于肝”，张锡纯云：“喉为气管，内通于肺，而吸入之气，实不仅入肺，并能入心、入肝、入冲任，以及于肾等”，可见IPF不仅与肺相关，同时也与心、肝、肾等其他脏腑关系密切，这也是中医学整体观念的具体体现。1.3“肺受气于肾”体现了治病必求于本“治病必求于本”出自《素问·阴阳应象大论》，指在临床上治疗疾病时必须追究疾病的根本原因，从复杂的疾病矛盾中找出和处理其主要矛盾或矛盾的主要方面，从根本上治疗疾病。在辨治IPF中，治肾体现治病求本包括两个方面，一是“肺受气于肾”，金水相生，肺为肾母，子病及母，《仁斋直指方》言：“肺为气之主，肾乃气之根，凡咳嗽暴重，引动百骸，气从脐下奔逆而上者，此肾虚不能纳气归元”，此时，肾病导致肺病，治肾则为治病求本。一是久病及肾，IPF患者日久常致肾虚。匡调元[3]在谈及辨证与脏腑、体质的关系时提出，久病及肾是中医病机演变的普遍规律之一。《景岳全书·虚损》亦曰：“故凡病于上者，必其竭甚于下者也，余故曰虚邪之至，害必归阴，五藏之伤，穷必及肾”，指出肺虚日久可累及于肾。在IPF患者中，尤其是年老病久者，肾的气血阴阳失调常为主要病机，即疾病之本。反之，素体肾虚，根本不固者，更易受邪而发病，补肾即为先安未受邪之地，可预防发病或预防病情急性加重。2从肾论治IPF的理论基础
2.1肾经循行与IPFIPF的病变部位在肺，肺脏与肾脏存在着经脉相贯的联系。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中。其支者，从肺出，络心，注肺中。”《灵枢·本输》言：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。”《素问·病能》曰：“少阴脉贯肾络肺。”《素问·水热穴论》谓：“少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺。”《脉诀汇辨·脉论》载：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之为始者也。”肾经病变常见肺系症状，尤其是咳、痰、喘等IPF患者的常见症状。如《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，是动则病，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘。”《素问·脉解》言：“少阴肾者也，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”《血证论》曰：“盖冲脉起胞中，而肾气即寄在胞中，肾中之气上于肺而为呼吸，亦借冲脉之路，以上循于肺。”《素问·经脉别论》云：“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺”，是说夜间远行劳累会扰动肾气，肾气不能闭藏而外泄，则气喘出于肾脏，其偏胜之气会侵犯肺脏。2.2肾主纳气与IPFIPF患者进行性加重的咳嗽、憋闷、喘息、气短，中后期出现的运动困难、动则喘甚等症状，多与肾主纳气功能失常有关。《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”《难经》言：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气。人体的呼吸运动，虽为肺所主，但必须有肾纳气功能的协助，肺吸入的清气才能经过其肃降作用而下纳于肾，以维持呼吸的深度。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》指出：“咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元。”若先天不足，素体肾精亏虚;或劳倦过度，损伤肾气;或惊恐伤肾皆可致肾气不足，纳气功能失常，气不归元，呼吸表浅，出现短气、少气、喘息等症状。《医贯·先天要论》曰：“真元耗损，喘出于肾气之上奔。”IPF患者急性发作时，肾虚于下，肾不纳气，气不归根，上盛下虚，痰随气升，痰浊壅于上，痰气搏结，气机升降失常，而致咳嗽气逆、气息喘促、呼吸不利等症状加重。《脉诀汇辨·脉论》言：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之为始者也。”肾为人体生命之本源，肾虚常是IPF反复发作、迁延难愈之根本。2.3肾主水与IPF《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”肾脏主宰人体的整个水液代谢，包括津液的生成、输布以及排泄，代谢失常则可出现喘息不能平卧、咯痰、水肿等气不化津，津凝痰聚的症状。《素问·上古天真论》载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾主藏精，肾中精气蒸腾气化，肾脏通过肾气的开阖作用调节人体内的水液平衡。肺脏对津液的气化依赖于肾中精气的蒸腾气化，两脏共同协调人体水液代谢。肺主通调水道，为水之上源;肾主行水，为水之下源。肺气不降则水道不通，肾气不升则关门不利。《素问·脏器法时论》云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳。”IPF常见咳、喘、痰、呼吸困难等症状，与水液代谢失常，输布不利，饮留于肺相关。《医学衷中参西录》认为：“痰饮病轻则治肺脾，重则治肾;以虚痰之本源于肾，肾气虚则闭藏无力，则水湿运化，痰之本源清也。”故治肾化饮为治疗IPF的重要手段。2.4肾主元阴元阳与IPF肾为先天之本，寓元阴元阳。肺属金，肾属水，金为水之母，肺肾阴阳相互资生。肾阴为一身阴液之本，肾阴充盛，上滋于肺，使肺阴充足;肺阴充足，下输于肾，使肾阴充盈。肾阳为诸阳之根，能资助肺阳，肾阳及肺阳共同温煦肺阴及肺津，推动全身津液的运行及输布，老年IPF患者多见痰饮喘咳，多属肺肾阳虚。肺肾阴阳不能互资互助，则会出现肺肾阴阳失衡的表现。清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》中所言：“肺痿者，肺气痿而不振也……总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”即指肾阴不足，不能上滋肺阴，肺阴液不足，失于滋养，虚火内生，肺热叶焦。若肺阴不足，亦久虚及肾，致肺肾两虚，虚火灼津，炼液为痰。肺阴虚与肾阴虚，既可同时并见，亦可互为因果，最终导致肺肾阴虚内热之候，出现声音嘶哑、干咳少痰、潮热盗汗、腰酸耳鸣等症。肾主命门之火，肾阳不足，命门火衰，肾阳不能温煦肺阳，肺气虚寒，水液失于蒸化，气不化津，泛而为痰，诚如明代赵献可所说：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。盖肺气夜卧则归脏于肾水之中，肾中火延则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”此外，肾阳虚弱，元阳不足，正气亏虚，则外邪易乘虚循经内传或直入肺脏而成喘证、肺痹等，故治疗应着重调补肾亏之本。3从肾论治IPF的实验研究
肺肾相关，从肾治肺可有效改善IPF临床症状，提高患者生存质量，并阐述了其可能的机制。丛培玮等[4]研究发现肺气虚模型大鼠肺组织AQP1表达下调，肾组织AQP1表达上调，血中及肺组织中ET、IL-1β、TNF-α含量明显升高，提示肺主“通调水道”功能之一可能与影响肺肾组织AQP1表达有关。霍光旭等[5]认为肾脏通过调节酸碱平衡、调节促红细胞生成素和儿茶酚胺释放等作用影响呼吸功能，起到纳气的作用。赵敏[6]建立了肾阳虚大鼠模型，通过实验验证其肺组织存在AngⅡ、AQP、TLR4低表达的状态。杨颖溪[7]、吴甜甜等[8]研究发现补肾益肺消癥方可以通过干预Caspase-12通路及JNK信号通路关键分子的表达调控肺泡上皮细胞内质网应激反应，延缓和抑制特发性肺纤维化病理改变进程。宋建平[9，10]、张瑞等[11]通过实验发现金匮肾气丸能明显减轻肺纤维化大鼠肺泡炎及纤维化程度，抑制肺组织中TGF-β1、TNF-α、PDGF-BB的过度表达。孟丽红等[12]研究发现由玄参、北沙参、*精、麦冬等组成养阴益气合剂高剂量能够明显减轻IPF大鼠肺泡炎和纤维化的程度，其可能的机制是通过减少TGF-β1、CTGF的表达来抑制肺纤维化的进展。赵敏等[13]研究表明加味参附汤可以改善大鼠肾阳虚症状，抑制CTGF蛋白表达，缓解肺内胶原的进一步沉积而减缓肺纤维化的发展。杨礼腾等[14]通过实验研究发现在肾阳虚状态下肺纤维化肺组织GRmRNA表达下调，温阳药可能是通过改善下丘脑-肾上腺轴功能与上调肺组织GRmRNA的表达起到防治肺纤维化的作用。
4从肾辨治IPF
从肾论治IPF时肺肾气虚、肺肾阴虚、阳虚肺寒三种证型较为常见，病程日久者多夹瘀夹痰。病理性质以正虚为本，邪实为标，虚实夹杂。4.1肺肾气虚摄纳无权
肺肾气虚型IPF患者多见咳嗽，咳痰色白，气喘无力，呼多吸少，浅短难续，动则喘甚，甚则张口抬肩，不能平卧，语声低微，倦怠乏力，舌淡，脉虚弱等症。治宜补肺纳肾，降气平喘。常用*参、*芪、炙甘草补肺气；五味子、诃子收敛肺气；蛤蚧、冬虫夏草补益肺肾，纳气平喘。肺肾气虚日久者瘀阻肺络，气机紊乱，可致干咳、呼吸困难、Velcro罗音、发绀等症状进一步加重，甚则导致呼吸衰竭，此时需兼用化瘀通络之法。陈云凤等[15]以补肺益肾、化瘀通络立法的抗肺纤胶囊，由人参、冬虫夏草菌丝、桃仁、*芪组成，能明显改善IPF患者的呼吸困难等临床症状，提高PaO2和肺功能中的DLCO。陈明贵[16]用补肺益肾、活血通络药物组方治疗IPF所致肺肾气虚型慢性呼吸衰竭患者，血PH、氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢根等主要血气指标均明显改善。王紫娟等[17]以补益肺肾、活血化瘀通络为法，以冬虫夏草、生*芪、红景天、瓜蒌、水蛭等组成肺纤方，治疗后患者CT积分下降，网格影、蜂窝影变化明显，肺功能各项指标较前增加。4.2肺肾阴虚虚火灼津
肺肾阴虚型IPF患者多见咳嗽，咳痰色*黏稠，或痰中带血，声音嘶哑，气急喘促，胸部隐隐灼痛，身热夜甚，五心烦热，形体消瘦，舌红少苔，脉细数等症。治宜滋阴降火，润燥生津。常用西洋参、山药补气养阴，清热生津；麦冬、沙参、百合、玉竹润肺养阴；生地*、熟地*滋肾阴养肺阴。滑振等[18]前期通过中医证素辨证的方法发现间质性肺疾病的主要证型为“肺肾气阴两虚，痰瘀伏络”。因此，滋阴清热同时需酌情佐以化痰祛瘀通络之品。刘真等[19]运用补肾通络方治疗老年肺纤维化，方中选用西洋参补气养阴清热生津，蛤蚧、虫草花补益肺肾纳气平喘，浙贝母清热化痰散结，三七、桃仁活血祛瘀通络，全蝎、穿山甲、地龙活血散结通经活络，僵蚕化痰散结、解除气管痉挛，全方寒温并用，升降相宜，能改善患者的肺功能以及步行长度，提高患者生活质量，其作用机制与抑制CRP和TNF、阻断TGF-β1作用有关。季坤等[20]用肺痿冲剂治疗IPF肺肾亏虚、气阴两虚、络脉瘀阻者，发现其在改善患者临床症状、提高患者生存质量等方面具有显著疗效。4.3命门火衰寒凝于肺
阳虚肺寒型IPF患者多见咳唾涎沫，色清质稀量多，短气不足以吸，神疲乏力，形寒肢冷，面色苍白，遗尿便溏，舌淡苔白滑，脉沉弱等症。治宜补肾助阳，温肺化饮。常用附子、肉桂、紫河车、山茱萸温肾纳气；当归、熟地*滋阴助阳；桂枝、干姜、葱白温肺化饮。李文靖等[21]以淫羊藿、补骨脂、山茱萸、熟地*等药物组方为培元活血汤，功以扶正固本、补肾益气，研究显示培元活血汤联合泼尼松能提高IPF患者的运动耐力和生活质量，改善肺功能和肺组织病理结构，其作用机制可能与改善凝血功能，抑制血清SP-A、MMP-9、VCAM-1表达有关。周明萍等[22]用补肺益肾法治疗IPF所致慢性呼吸衰竭患者，自制方中包含熟地*、山茱萸、制附子、肉桂、五味子、沉香等药以培补肺肾，温化痰饮，得出结论在西药常规基础治疗的同时加用补肺益肾方治疗IPF所致肺肾气虚型慢性呼吸衰竭疗效肯定，可有效改善患者的肺功能，比单纯西医治疗具有一定优势。张溪等[23]通过临床试验发现由补骨脂、山茱萸、五味子、*精、淮山药等药物组成的调补肺肾方能缓解IPF患者症状，改善TLC、VC、DLCO等肺功能指标，控制IPF的进展。综上所述，“肺受气于肾”是从肾论治特发性肺纤维化的理论依据，是肺肾相关的理论基石。肾脏的生理功能及病理变化与IPF发病及进展密切相关。从肾论治IPF不仅提前了疾病辨治与预防的环节，同时体现了“未病先防，既病防变，愈后防复”“人与疾病和谐相处”等理念，这些理念也正是中医学在人体生命健康领域的优势及未来重要的发展方向。[1]RAGHUG,COLLARDHR,EGANJJ,etal.AnofficialATS/ERS/JRS/ALATstatement:idiopathicpulmonaryfibrosis:evidence-basedguidelinesfordiagnosisandmanagement[J].AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,,(6):-.
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