新生儿肺部疾病：肺部超声OR胸部X-线
原著：JingLiu,JovanLovrenski,ArkarYeHlaingDaliborKurepa
DepartmentofNeonatologyandNICU,BeijingChaoyangDistrictMaternalandChildHealthcareHospital,Beijing,China;bRadiologyDepartment,FacultyofMedicine,InstituteforChildrenandAdolescentsHealthCareofVojvodina,UniversityofNoviSad,NoviSad,Serbia;cDivisionofNeonatal-PerinatalMedicine,CohenChildren’sMedicalCenter,NewYork,NY,USA
摘要
胸部X光（CXR）检查是诊断新生儿肺部疾病的公认成像方式。另一方面，肺超声（LUS）已经成为一种新兴的并且正在被越来越多地研究的方法。但是，LUS在检测新生儿肺部疾病中的作用及其替代CXR的潜力一直存在争议。我们结合目前的研究进展和我们自己的临床经验，详细阐述新生儿重症监护病房常规使用超声的各个方面。我们得出的结论是，LUS和CXR都有许多优点和缺点。它们应作为补充诊断方法，以提供准确，及时和可靠的信息。
引言（Introduction）
三十年前，甚至没有将肺部超声（LUS）视为检测肺部疾病的潜在诊断手段。但是，在过去十年中，我们对LUS的理解发生了变化。如今，临床医生和影像医生都接受并认识到使用LUS在诊断新生儿肺部疾病（NLD）中的价值。许多临床医生对学习和掌握这项技术越来越感兴趣。然而，他们对LUS成为首选的诊断方式及其替代胸部X射线（CXR）的潜力表示怀疑。通过结合我们的临床经验回顾有关该主题的研究进展，我们试图分享我们的见解并提供重要的答案。
肺部超声诊断新生儿肺部疾病
LUS在新生儿科方面的研究已广为人知。现在，CXR通常评估的各种NLD，也可以由LUS评估，例如呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿短暂性呼吸急促（TTN），胎粪吸入综合征（MAS）肺炎，肺出血，气胸，肺不张和胸腔积液，都有其各自的LUS影像学特征。通常，超声已被认为是诊断NLD的重要工具。
肺部超声诊断新生儿肺部疾病的敏感性和特异性
肺部超声诊断肺不张
LUS可以识别％的肺不张，而CXR只能识别75％。CXR未见但通过超声显示并经胸部CT证实的肺不张被称为“隐匿性肺不张。相反，在临床实践中，有一些新生儿被CXR误诊为肺不张，称为“假性肺不张”。
Case1
一名38周胎龄（GA）生后5天男婴，因“病理性*疸”而住院。在CXR检查中，“怀疑右上肺不张”（图1（A））。LUS显示左肺正常。右肺检查显示B线和胸膜下小实变，累及不到一个肋间间隙。未见到肺不张（图1（B））。通过将探头移动前胸胸部进行进一步检查，确认原始CXR上的右上肺肺不张实际上是胸腺组织（图1（C））。
图1.胎龄为38±1周的男婴因“病理性*疸”入院。（A）进行了CXR以排除肺部感染，并报告“怀疑右上肺肺不张”。（B）LUS：将探头放在背部进行扫描，结果显示左肺有一个小的胸膜下实变灶，累及低于一个肋间间隙，而右肺则完全正常，（C）将探头放在前胸部进行扫描，并在右侧胸腔的心脏上方看到具有完整包膜的均质实质内脏回声结构，成中低回声。在左胸腔中未检测到类似的回声肿块，左肺回声正常，这表明在CXR上检测到肺不张是小儿胸腺。
肺部超声诊断气胸
LUS在诊断气胸中的用途非常敏感和特异。前瞻性对照研究和荟萃分析均显示，LUS在检测气胸方面优于CXR。最近，Hwang等人在对狗进行的一项研究中，将LUS与计算机断层扫描（CT）进行了气胸检测。该研究发现，LUS在检测气胸中的敏感性为％。
Case2
一名孕龄41周GA生后两天男婴，因血糖过低而住院。体格检查显示，显示患儿呼吸频率增快。他的白细胞计数为/L，中性粒细胞为69％，血小板为/L，C反应蛋白31mg/L和降钙素原1.94ng/mL。CXR显示双肺纹理增多，模糊。在整个右上肺和和左上肺中可见“点片状”的阴影。CXR上的外观提示肺炎（图2（A））。LUS（M型）在左肺显示“颗粒状”，在右肺显示“肺点”（图2（B））。LUS“肺点”“Lungpoint”是诊断气胸的非常特异征象。胸腔穿刺术抽出35毫升气体，确认患者右气胸。
图2.（A）CXR显示肺部纹理增多和模糊，可见“点片状”阴影，未检测到明显的气胸征象（A）。（B）LUS（M型）：左肺显示“沙滩征”（中图），右肺（下图）二维显示典型“肺点”征，（M型）显示（条码征）征象，证实存在右气胸。
肺部超声诊断肺炎
关于使用LUS诊断成人肺炎的系统评价和荟萃分析显示，敏感性和特异性都很高，分别为94％和96％。此外，一项随机对照试验研究了LUS在诊断新生儿和儿童肺炎中的用途，显示LUS的敏感性和特异性均优于CXR。建议在诊断儿童和新生儿肺炎时，LUS可能替代CXR。我们的长期临床实践显示出类似的经验（图3）。
图3.LUS在诊断肺炎方面优于胸部X线检查。一名13天婴儿因咳嗽入院，听诊双侧肺部湿啰音和发烧。验血显示白细胞计数和C反应蛋白增加。（A）胸部X线检查无异常发现，而LUS（B）显示双肺明显的胸膜下碎片状实变，此外，左胸腔可见少量胸腔积液，与肺炎的LUS影像学特征相符。
肺部超声诊断RDS和TTN
RDS和TTN是新生婴儿呼吸困难的常见原因。它们可能具有相似的临床表现，因此很难在临床上加以区分。在临床实践中，经常将TTN视为RDS，仅基于CXR的误诊率就很高占62-77％，并可能随后增加不良后果。相反，已发现LUS可以清楚地区分RDS和TTN。TTN主要表现为不同程度的肺水肿，而RDS主要表现为不同程度的肺实变，从而避免了漏误诊。
Case3
一名20分钟大的34周GA新生儿，在出生后20分钟开始出现呼吸困难。病人呼吸急促，呼吸频率次/分钟。CXR显示大多数肺野的通气量显着减少，并且心脏轮廓模糊，给人以“白肺”的印象（图4（A））。动脉血气分析显示PaCO2为65.3mmHg，PaO2为52毫米汞柱。根据CXR和血气发现，婴儿被诊断患有RDS。但是，LUS在出生后30分钟，5小时和9小时显示出孤立的肺水肿，在生命24小时内完全恢复正常，没有任何实变（图4（B））。US
TTN的发现和进一步的临床发展均与TTN一致。给予无创呼吸支持17h，患者在3天后康复。如果未进行LUS检查，则该患者将接受有创通气和表面活性药物治疗。
图4.（A）CXR改变（A）。（B）出生后5小时的LUS表现为双肺水肿，无实变和支气管通气征象。该患者被诊断出患有TTN（B）。
肺部超声诊断BPD合并症
长期的氧依赖是早产儿的常见问题。需要超过28天的氧气支持定义为支气管肺发育不良（BPD）。最近，对50名被诊断患有BPD的婴儿进行了LUS检查。有趣的是，发现9例患有肺不张，4例患有肺炎，2例患有严重肺水肿，3例伴有局灶性肺实变的肺水肿。这些疾病得到治疗后，对氧气的依赖性完全消失或对氧气的依赖性大大降低。这项研究是在LUS未被广泛接受的时代进行的。建议使用新术语``医源性BPD"以提高人们对单纯使用CXR可能误诊BPD的认识。。这些患者接受了可以避免的长期氧气治疗。这是由于对主要疾病的了解不足或临床治疗不当引起的。也就是说，LUS不仅有助于阐明和识别氧依赖性的病因，而且还有助于指导治疗，改善患者的预后，避免对BPD的误诊（图5）。
Case4
GA为29周的新生男性在RDS要求的正压通气下转入NICU。婴儿在2个月大时仍依赖氧气，临床诊断为BPD。LUS表现为合并有边缘不规则的实变，并在两个肺内伴有空气支气管造影，并且胸膜消失（左肺）或胸膜模糊（右肺），与肺炎的影像学特征一致。开始适当的抗生素治疗并导致对氧依赖性的缓解。
图5.临床诊断出该患者患有BPD，但超声检查发现有肺炎。
LUS改变了肺部疾病的传统认识
以RDS为例：
（1）通常，RDS表现为呼气性呻吟，CXR的“白肺”变化以及严重的低氧血症和高碳酸血症。但是，LUS的发展表明该临床图像不是完全特异的。一些早产儿实际上可能患有TTN而非RDS。
（2）对RDS在CXR上的典型表现的描述是“均匀减少了肺部的通气”，强调了肺部两侧变化的均匀性。但是，这是很少提及RDS可伴有胸腔积液。这些更改可能在CXR上不可见。因此，RDS婴儿的LUS检查结果不仅表明病变的性质和程度在双侧肺中可能不一致，但同侧肺不同肺野中病变的程度和性质也可能不同，偶有单侧或双侧胸腔积液
肺部超声改变了传统的肺部疾病管理观念
LUS监测在指导许多NLD的治疗方面具有许多优势。例如：
（1）LUS显着降低了住院患者的呼吸机使用率。在认真的LUS指导下进行支气管肺泡灌洗后，许多需要进行机械通气的吸入性或重症肺炎患者不再需要长时间的支持。我们的临床应用显示侵入性呼吸支持率减少超过40％。
（2）LUS监控显着缩短了RDS新生儿的机械通气时间。在实践中，超声引导下的撤机显著减少了通气时间，其中60％的患者在24小时内撤机，80％在48小时内撤机，90％的患者在72小时内撤机
（3）LUS进一步有助于降低昂贵药物如外源性肺表面活性物质的使用率。在这些情况下，可以避免由表面活性剂的施用引起的并发症。最后，LUS可以缩短住院时间。
LUS在我们临床实践中的应用
与CXR暴露相关的风险是众所周知的。辐射的影响可能对新生儿尤其是早产儿有害。因此，使用超声波诊断肺部疾病似乎是目前最好的解决方案。自年3月起，LUS已在北京市朝阳区妇幼保健院新生儿科和新生儿重症监护病房（NICU）进行常规检查，在诊断和鉴别NLDs方面主要取代了CXR。
CXR在NLD诊断中的缺点
婴儿的位置和辐射束的方向可能会妨碍某些肺区域（例如后，胸骨旁或椎旁肺段）内病理性病灶的检测。自发呼吸或机械通气可能会导致呼气过程中产生CXR图像或由于呼吸运动而导致分辨率较差。相反，具有动态成像功能的LUS不受呼吸运动的影响，在呼吸运动中，即使是肺的最小部分，超声探头也很容易获得。
LUS的局限性
LUS有一定的局限性。在实施之前，需要适当的培训。肩肩胛下区区域和皮下气肿会限制肺部病理变化的检测。hyperinflation，肺纵隔和BPD的诊断仍存在不确定性。重要的是，LUS检查结果应与临床表现，体格检查和实验室检查结果仔细相关。在能够胜任使用超声诊断肺部疾病之前，应对其进行严格的培训。提供的一些指南应有助于缩短学习时间。
结论（Conclusions）
文献表明，LUS在当代新生儿治疗和研究中起着非常重要的作用。作为诊断方法的CXR和LUS都有其优点和缺点。鼓励临床医生熟悉每种检查的优势，以期促进新生儿研究和改善患者预后。但是，对于具有丰富经验，对LUS有充分了解和掌握的临床医生，使用超声代替CRX作为NLD的首选方法不仅是必要的，而且是可行的，或者至少可以显着降低新生儿的辐射暴露是无可置疑的。
文献来源
JMaternFetalNeonatalMed.Apr;34(7):-.
Neonatallungdiseases:lungultrasoundorchestx-ray
JingLiu1,JovanLovrenski2,ArkarYeHlaing3,DaliborKurepa3
PMID:
DOI:10./..
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