讨论
小赵:
中年男性，纵隔内偏侧性大肿块，边界清楚，其内密度不均，见大范围坏死，坏死区边界不清。病灶周边见多发小淋巴结，左侧膈肌升高。
定位：纵隔。
定性：恶性。
考虑：1，考虑胸腺癌，鳞癌可能。2，大B细胞淋巴瘤。3，肉瘤样癌。
Sugar阿Q:
左前纵隔肿块，密度不均，可见包膜及分隔影，边缘尚清晰，周围组织受压推移改变，周围见少许渗出性改变，增强扫描以边缘及分隔强化，壁厚薄欠均匀。临床:48岁男性，发热10天，长期吸烟。
诊断意见:考虑左前纵隔脓肿形成
鉴别诊断:1.胸腺癌，鳞癌，病灶较大，壁厚薄不均，但周围侵犯不明显，待排。
2.畸胎瘤合并感染，脂肪跟钙化灶不明显，待排。
3.脂肪肉瘤，没有脂肪且侵犯不明显。
4.生殖细胞肿瘤，精原细胞瘤，见得少，鉴别
晕晕菜:
患者中年男性，既往有大量吸烟史，咳嗽咳痰半月，伴发热10天。
病变定位胸膜
胸CT：可见左肺上叶占位性病变，边缘光滑，病灶内可见低密度区，增强可见不均匀强化，内可见纤细血管。
诊断考虑孤立性胸膜纤维瘤
鉴别：神经源性肿瘤及肉瘤样癌
浮生:
左前纵膈占位，巨大肿块，边缘分界较清晰，周围组织未见到侵犯，强化后见不均匀强化，可见内有类似分割，考虑胸腺瘤，鉴别：神经源性肿瘤，鳞癌。
金豆:
定位前纵隔，大血管心脏推移，增强不均匀分隔延迟强化，邻近心包黏连分界不清，似乎有阻塞性肺不张，左侧胸水，考虑恶性，胸腺癌可能，鉴别弥漫大B，类癌。
哦落花时节:
中年男性，咳嗽咳痰，吸烟史，前纵隔心包旁肿块，边界清楚，内部大片坏死，坏死边界不清，实性成分强化较明显，考虑考虑胸腺来源，胸腺鳞癌，鉴别胸腺瘤，淋巴瘤。
三个石头:
中年男性，吸烟，咳嗽咳痰，发热。
定位，前上纵隔。内乳动脉增粗供血，瘤肺界面光滑。
影像前上纵隔左侧占位，有包膜，分叶，同侧内乳动脉增粗供血，平扫内部多发线样分隔，增强扫描分隔强化，低密度区还有多发小斑片强化，局部与血管脂肪间隙消失，受侵？肿块周围多发小淋巴结。前纵隔比较大的肿瘤，声音1.胸腺来源，2.淋巴瘤，3.血管源性肿瘤（这例强化无血管源性肿瘤特点）4.生殖细胞肿瘤（年轻男好发）5.神经源性（一般后纵隔常见）5.CD，强化不符合。
淋巴瘤一般居中多见，包绕血管，坏死边界清。周围淋巴结比较小，放待排吧。胸腺瘤偏侧可以，分隔也符合，坏死模糊。
综上，考虑胸腺瘤，AB型？鉴别淋巴瘤
joyzhy:
中年男性发热咳嗽。影像表现，前纵膈偏心型巨大软组织包括，平扫其内密度不均，增强扫描大片坏死囊变，坏死囊变与实性区分界部分不清，病变周围脂肪间隙模糊、消失，与心脏大血管间隙较明显并见散在软组织结节。左侧内乳间隙肿大淋巴结显示。心包少量积液显示。诊断：前纵膈恶性占位并临近心脏大血管包膜侵犯可能，胸腺鳞癌可能，鉴别淋巴瘤
冥冥之中:
定位：前中纵膈，定性：低度恶性病变并感染：影像表现：前中纵膈巨大囊实性分叶状肿块，边缘模糊，增强后见片絮状不均匀轻中度强化，可见分隔及包膜强化。左下肺见条片状肺组织实变。影像诊断：前中纵膈占位，考虑恶性病变，侵袭性胸腺瘤（B3）可能，鉴别1.囊肿并感染，2.神经节细胞瘤3.生殖类如精原
王秀仙:
前纵膈偏左侧肿块，密度不均，广基底与纵隔结构相连，与纵隔分界不清，之间可见少量积液，左肺下叶不张，强化可见AB区，肿块位于左侧迷走神经走行区，考虑恶性神经鞘瘤。鉴别胸腺癌。
Cokewithice:
中年男性、发热，吸烟。病变邻近肺组织轻度压缩性肺不张，定位纵膈。左前中上纵膈团块状占位性病变，与心包关系密切，心包内缘脂肪间隙显示清晰，病变整体位于纵膈偏左侧，未跨越中线，密度不均，增强见多发、大片状坏死，实性部分呈中等强化，病变邻近前纵膈脂肪间隙见增大淋巴结，邻近肋骨未见明显骨质破坏；左肺下叶见局部实变肺组织。诊断：左前中上纵膈占位性病变，考虑恶性肿瘤，倾向于胸腺癌并邻近淋巴结肿大，并邻近脂肪间隙浸润可能。鉴别疾病谱：1.纵膈型鳞癌，坏死区域可见散在条索状高密度存在，暂不支持。2.弥漫性大B型淋巴瘤，坏死可以符合，未跨越中线。未见“肉包骨”其他区域淋巴结肿大不明显。3.生殖源性肿瘤：畸胎瘤恶变，未见明确临床实验室支持，未见脂肪成分。
必有路:
中年男性，咳嗽咳痰伴发热半个月，长期吸烟，缺乏肿瘤指标等相关实验室检查
影像表现：左前纵隔巨大占位，瘤肺界面清晰，与纵隔宽基底，纵隔侧部分边界欠清晰；病灶密度欠均匀，强化较为明显，且不均匀，坏死明显，坏死内容物可见强化，左下肺可见部分实变。结合性别及病史，首先定位于纵隔或纵隔侧胸膜病变，定性恶性病变，考虑滑膜肉瘤
鉴别：1.淋巴瘤，临床发热，肿块坏死，均支持淋巴瘤，且有一定侵犯左肺，但前纵隔淋巴瘤女性更为多见，且此病例坏死太彻底，实性成分强化过明显
2.胸腺瘤坏死或者胸腺来源鳞癌，毕竟前纵隔高发部位，且吸烟，需要重点考虑，边界过于清晰，侵袭征象不够
3.肉瘤样癌，影像表现囊实性，坏死多见，强化明显。
4.恶性神经鞘瘤，发生率相对低，影像可以符合，AB区强化较为明显。
King:
影像表现：左前纵隔巨大占位，类囊实性，不均匀强化，与心包及纵隔胸膜境界不清，周围间肿大淋巴结，余心包积液、左下肺节段不张。诊断意见：前纵隔恶性占位，胸腺鳞癌。鉴别诊断：精原细胞瘤、囊肿类伴出血感染。
小强:
前纵隔孤立性肿块，形态不规则，密度不均匀，边界不清，周围脂肪密度增高，病灶呈不均匀强化，与心包分界不清，心包积液
考虑良性病变，胸腺囊肿并感染可能，鉴别胸腺癌
许慧良:
中年男性患者，咳嗽、咳痰半年，发热10天，胸部CT：左前纵隔巨大占位性病变，肺界清楚，周围血管有推挤感，边界清楚，浸润侵犯不明显，内部密度不均匀，见片状低密度影，被纤维间隔分割，增强扫描轻度不均匀强化，考虑良性病变，胸腺瘤，胸腺囊肿可能，鉴别畸胎瘤
THINKER:
左前上纵隔占位，包膜强化，内见分隔，压迫纵隔，未侵袭大血管
诊断：胸腺瘤
鉴别：sFT
不支持淋巴瘤丶生殖
影子:
定位：前纵隔偏左侧
影像表现：近圆形软组织密度影，边界较清，密度不均，不均匀强化。
诊断意见：胸腺Ca
鉴别诊断：胸腺类癌，巨淋巴结增生症，副节细胞瘤，异位甲状腺瘤
心灵鸡汤:
左前纵隔旁团块状软组织密度影，密度不均匀，边界清，增强不均匀轻中度强化。未见明显肿大淋巴结，考虑前纵隔来源，良性或低底恶性肿瘤，胸腺瘤、SFT、神经源性肿瘤可能，淋巴瘤，生殖类肿瘤不排。另左肺下叶炎性病变可能。
若晗:
定于纵隔内，与心脏脂防间隙不清楚，支气管向下推移，导致下叶的肺部分实变改变，轻度增强，考虑B型胸腺癌可能性大，鉴别畸胎瘤，淋巴瘤不考虑
衡妈:
我考虑前纵隔恶性肿瘤，下肺那个串珠改变，小细胞癌可能
*巾芷蚊:
定位纵隔内，与心脏脂防间隙不清楚，支气管向下推移，导致下叶的肺部分实变改变，轻度增强，周围多发小淋巴结，考虑神经鞘瘤，鉴别孤立性纤维瘤，淋巴瘤
微微笑:
左前上纵隔不规则形软组织肿块，左缘分叶状，局部包膜欠完整，密度不均匀，实性成分及分隔不均匀明显强化，供血不明确，其周围和纵隔见多发小淋巴结，周围结构推移，有胸膜尾征，左侧胸膜肥厚均匀强化。考虑恶性病变，胸腺癌可能，鳞癌？鉴别：1淋巴瘤，淋巴结肿大弥漫。2生殖细胞肿瘤，年轻化。3胸腺类癌，副节瘤，cd，异位甲状腺肿瘤，强化程度均较高。4囊肿伴感染，密度会比较均匀。
王崇*:
男性，48岁发热为主
定位：前纵隔病变，理由：胸膜推移，边界清楚
定性：前纵隔偏左一肿块影，与肺分界清楚，内侧与纵隔脏器分界不清，软组织密度影，增强为不均匀强化，内可见大范围坏死区，边缘可见淋巴结影，未见内乳动脉供血。心包积液，考虑恶性，生殖细胞类肿瘤排除，年龄，性别不符。淋巴瘤，结节感不强，周围淋巴结有增大，但不十分明显，暂居待排位置。首选胸腺癌合并心包转移。
王武章:
本例几乎取决于定位，根据已有图像，个人推测如下：
1.定位：左肺上叶前段，及左肺下叶
定性：恶性
2.影像表现：左肺上叶左肺上叶巨大类软组织密度块影贴向纵隔，一结节样（块？）嘞软组织密度影，两者外侧边缘较齐整光滑，有分叶，平扫密度相对均匀，增强后为不均质强化。左上前段支气管亚支可疑阻塞。左下肺段性实变及支气管铸形。血管前间隙、气管前间隙、主肺动脉窗多个小淋巴结。肿块与纵隔胸膜部分无间隙，部分间隙清晰。血管前间隙左侧轻度受压。
3.诊断意见：肺恶性肿瘤，气道侵及，首先考虑大细胞神经内分泌癌。
4.鉴别诊断：鳞癌，小细胞癌，肺间质性恶性肿瘤（例如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤），胸腺癌，生殖细胞瘤特别是非精原细胞性生殖细胞瘤。
青藤之凉:
下面我们一起看看到底你对不对。
病变定位在哪里？
金豆:
前偏左
冥冥之中:
严格讲是前中纵隔偏左
许慧良:
左前纵隔
三个石头:
前上偏左
青藤之凉:
肿块定位左前纵隔，由此可排除肺内病变。你们都对了吧？
王崇*:
纵隔胸膜被推移
青藤之凉:
前纵隔肿瘤的疾病谱系有哪些：
金豆:
胸腺淋巴生殖异位
LiJianli:
淋巴瘤，生殖，胸腺来源
Sugar阿Q:
胸腺，生殖，肠源性囊肿，淋巴瘤，异位甲状腺，神经源性
王崇*:
淋巴瘤，生殖，胸腺
冥冥之中:
疾病谱：胸腺瘤、癌；淋巴瘤；生殖；囊肿；神经源；异位甲状腺
*巾芷蚊:
胸腺生殖淋巴异位甲状腺脾脏心包支气管肠源囊肿孤立性纤维瘤神经内分泌神经鞘等
青藤之凉:
前纵隔肿瘤的疾病谱系有哪些：1、胸腺瘤2、胸腺癌3、恶性生殖源性肿瘤4、纵隔胸腺海绵状血管瘤5、甲状腺髓样癌6、淋巴瘤7、纵隔神经内分泌肿瘤
看看肿块形态
Sugar阿Q:
类圆形，局部有点往肺突出，总体还是成团块状
冥冥之中:
我考虑是分叶状
小强:
形态不规则
青藤之凉:
肿块巨大、形状不规则。
大家看看肿块与周围结构关系，连续层来看。
金豆:
肺浸润
wj:
这个不在一个层面是瘤体一部分突出去的
Sugar阿Q:
基本上还是分得清楚的，推压改变，周围有点渗出改变，好像还有点积液
冥冥之中:
侵袭
王崇*:
没有肺窗，肺浸润不好定啊
而且就一层，真不好定肺内有无病灶
青藤之凉:
先看看肿块周边纵隔胸膜及心包腔的关系
小赵:
这个层面的心包积液形态，病灶应该位于纵隔
起源，胸膜反而不好排除
按*老师的理论，纵隔内心包旁非囊性病变，首先考虑胸腺来源
Cokewithice:
需要排除是否起源于胸膜。
当时我考虑到胸膜来源，但是没有想到合适的疾病谱
王崇*:
左下肺不张，不知与纵隔肿块有无关系？
若晗:
支气管往下推压，下叶应该是实变
青藤之凉:
肺是被推的
圈里就是被压的肺
王武章:
我斟酌了好一阵，考虑纵隔病变除了胸腺癌，不能解释肺内病变，支气管铸形呢？我觉得用肺内病变外压也能解释
wj:
这个地方也有脂肪间隙，分解
小赵:
左侧膈肌升高，说明可能有膈肌麻痹
大雄:
脂肪肉瘤？
小强:
含脂肪，囊性畸胎瘤多见吧
青藤之凉:
周围心包、纵隔有浸润吧
王崇*:
wj:
上面我看也有老师考虑良性再继续定性哈
小赵:
坚持恶性
Cokewithice:
不敢考虑良性
大雄:
不管定位哪里，恶性应该没问题
冥冥之中:
周围有淋巴结肿大，心包也有问题，恶性应该没问题
King:
良性的话囊肿伴出血感染，有发热。但强化了。
小强:
恶性，囊肿排除，壁太厚了
青藤之凉:
肿块周边纵隔胸膜及心包腔见侵犯。纵隔淋巴结增大、左肺组织不张。左侧胸膜腔积液。
这是什么？
妞妞:
淋巴结
青藤之凉:
再看看心包、胸膜及肺组织，看看增强
衡妈:
累及心包了？心包增厚有积液
小强:
不会起源心包吧？内壁和心包分不清
King:
心包膈神经，膈肌活动差，肺节段不张，我这么理解的
Sugar阿Q:
边缘跟分隔强化
青藤之凉:
增强扫描见肿块呈渐进性明显不均匀强化，肿块周边纵隔胸膜粗细不一，且明显强化，强化的胸膜，是良性还是恶性
King:
副节瘤？动脉期强化高不高，我忘了
*巾芷蚊:
副节多样性的可高可低
青藤之凉:
恶性应该没问题
结果：高分化神经内分泌癌。
大雄:
那就是胸腺癌嘛，胸腺非典型类癌
看病理，像是纵隔的，那就是胸腺的啊，未累及肺组织
考虑胸腺癌的都对了
这种病例，不建议强行定病理哈
纵隔不典型类癌发病率还是非常低的，罕见
这个不是类癌，是不典型类癌
必有路:
常规胸腺癌，周围侵犯不够哦
Cokewithice:
神经内分泌分为类癌，不典型类癌，小细胞，大细胞。我印象中是这样
小赵:
大雄:
常规是这四种，其实还有复合型神经内分泌癌
而且大细胞神经内分泌癌不要简写为大细胞癌，简写大神癌更合适
因为大细胞癌是另外一种，不属于神经内分泌癌
Cokewithice:
根据分裂数不一样分的典型和不典型？记不清了
胖胖:
不典型类癌也是类癌
大细胞神经内分泌癌和小细胞癌其实都是低分化NET
依镜下细胞形态来区分，二者的分子病理差异非常有限
大雄:
两者影像学表现还是不大一样，或者说差异很大
所以还是建议按WHO分类的分开比较合适
Cokewithice:
王老师诊断的病理很厉害，怎么考虑到的神经内分泌，传授一下
王武章:
我以为图像是间断的，感觉支气管通向病灶，有支气管铸形，外突的结节，好像与支气管有联系，段性实变可以考虑压迫，病灶与纵隔胸膜的关系，我拿不准，有的地方有脂肪间隙。
也曾想过胸腺癌类癌，但没法解释肺内病灶。所以，我就着重考虑肺来源的可能性。
病变的强化方式，平扫密度，对神经内分泌癌有帮助
wj:
恩定位有点偏差
King:
医院呼吸影像也可能心包膈神经受侵，节段不张王武章:
King是的，个人感觉肺窗没有，没底气王崇*:
纵隔内的类癌与肺内的强化特点一样吗？
wj:
不一定
王崇*-医院李洁老师总结
影像学诊断思路
1、在每个病例的影像学诊断中，在阅读影像学资料时，我个人认为诊断思路为(1)病变定位(2)分析病变影像学特点（大小、形态、分布特点、密度、边界、增强特点、临近结构及伴随征像等）(3)定性诊断及鉴别诊断。
2、这个病例首先定位在左前纵隔，分析病变影像学特点，巨大肿块，呈软组织密度，其中见小片状低密度区，肿块形状不规则，肿块周边纵隔胸膜及心包腔见侵犯。纵隔淋巴结增大、左肺组织不张。增强扫描见肿块呈渐进性明显不均匀强化，在影像学诊断上就有方向，首先考虑前纵隔肿瘤，来源于胸腺。
3、这个病例最后病理诊断高分化纵隔神经内分泌肿瘤，应在情理之中。因肿块定位在左前纵隔，有典型影像学特点，在影像学诊断大方向上没问题，但是在影像学诊断中，同影异病现象非常普遍，有时在肿瘤类型及分型上难以给出明确结论。
总结：
纵隔神经内分泌肿瘤：纵隔神经内分泌癌是起源于弥漫分布在组织器官中的神经内分泌细胞的恶性肿瘤，本病较少见。纵隔内神经内分泌癌约占纵隔肿瘤的２％～４％。现在将纵隔神经内分泌癌分为4级：典型(Ⅰ级)、不典型(Ⅱ级)、低分化类癌(Ⅲ)和未分化小细胞癌(Ⅳ级)。级数与恶性程度成正比。胸腺神经内分泌癌好发于中老年人，以40-60岁发病居多，好发于男性，男：女大约为3：1。神经内分泌肿瘤绝大多数患者没有神经内分泌症状，仅少部分肿瘤细胞有神经内分泌功能，以库欣综合征和神经内分泌瘤综合征最常见。按年WHO分类标准，胸腺神经内分泌癌分为两大类4个类型，即高分化神经内分泌癌(典型类癌和不典型类癌)及低分化神经内分泌癌(小细胞癌和大细胞癌）。影像学表现:该类肿瘤发生于前纵隔，来源于胸腺，良性者常以类圆形多见，体积相对较小;而恶性者常为不规则形，体积一般较大。肿瘤CT平扫呈软组织密度，其内密度不均匀，可见大片状坏死区，增强后呈中度或明显强化，因肿瘤恶性程度高、侵袭性强，常侵犯纵隔邻近结构，如胸膜、心包及淋巴结，部分侵犯周围血管、邻近肺组织及远处转移，其与周围组织分界不清。
参考文献
神经内分泌癌也称类癌或嗜银细胞瘤，属神经内分泌肿瘤。纵隔神经内分泌癌是一种起源于散在分布于组织器官中的神经内分泌细胞的恶性肿瘤，好发于中老男性，具有较高的侵袭性。是一种少见、特殊类型的恶性肿瘤，发生率约为1.5/10万。年翁巍立等统计国内报道不到10余例。其中约90%以上发生于消化道，发生于纵隔罕见。部分NEC会产生肽类或胺类等激素充当神经递质和调质，当这些物质异常或过量分泌，引起机体出现“类癌综合征”的症状。较小时常无症状不易发现，较大时出现压迫症状可感胸痛、咳嗽、声嘶等压迫症状为主，少数可出现类癌综合征，表现为皮肤潮红、腹泻腹痛、哮喘样发作和纤维增生引起的浆膜腔病变等。如不出现类癌综合征，极易误诊。可能与肿瘤细胞内内分泌颗粒的生物活性低或无功能有关。纵隔神经内分泌癌的非特异神经内分泌标志物主要有CgA、NSE、Syn和细胞角蛋白(CK)等。病理上将其分为典型(1级)、不典型(Ⅱ级)、低分化类癌（Ⅲ级）和未分化小细胞癌（Ⅳ级)、级数与预后有关。
影像学征象
影像学上常表现为前纵隔类圆形或分叶状肿块，其边缘、形态与恶性程度有关。典型类癌多呈圆形，边缘清楚、而非典型类癌常不规则，与周围组织分界不清，肿块可呈浸润性生长，与心底部大血管或心包紧贴或分界不清，造成压迫、甚至侵犯邻近器官，有沿大血管间隙呈浸润性生长的特点，瘤体密度可均匀或不均匀，其内可伴有坏死，囊变及点状钙化、亦可有完整包膜，当出现上中纵隔肿输，位于胸底部大血管或心包关系密切，沿血管间隙蔓延，造影后有强化，应考虑纵隔类癌的可能，本病需与胸腺瘤、淋巴瘤及生殖细胞瘤鉴别。如出现内分泌症状则有助于鉴别，单从影像上难以区别，但术前CT对手术有指导意义、能更清楚显示病变内的囊变，坏外，肿块与周围大血管和心包的分界。确诊需依赖病理组织学检查及免疫组化。
鉴别诊断
纵隔神经内分泌癌应该与侵袭性胸腺瘤、胸腺癌、胸腺淋巴瘤、生殖细胞瘤、胸内甲状腺肿及神经源性肿瘤进行鉴别诊断。
侵袭性胸腺瘤有1/3~1/2合并重症肌无力的表现，肿瘤多包绕纵隔结构，脂肪界面有浸润，肿块与肺实质界面不规则，常有胸膜增厚、结节状或胸水等胸膜侵犯的征象，远处转移少见]。另外有学者认为侵袭性胸腺瘤侵犯上腔静脉并包绕纵隔内大血管的程度较神经内分泌癌低。
而胸腺癌比侵袭性胸腺瘤更具有侵袭性，当发生远处转移或纵隔淋巴结转移时应号虑有此病可能。结合核磁共振影像表现将更有助于以上两种疾病的鉴别诊断。
胸腺淋巴瘤受累时胸腺增大，境界锐利，偶有增厚的包膜，非霍奇金淋巴瘤很少累及胸腺，肿瘤的强化程度相对较低，具有跳跃式侵犯倾向，可仅在前纵隔和后纵隔内发展。
恶性畸胎瘤多呈结节状，境界不清，实性成分较多，压迫临近结构，有厚的强化包膜，有坏死或出血区。而非畸胎类生殖细胞瘤常表现为大的分叶状肿块，密度不均匀，可伴有囊变及钙化，其中精原细胞瘤可能会出现较均匀的强化表现。
胸内甲状腺肿为胸骨后或纵隔内甲状腺肿块，钙化灶是本病一个重要特征，另外胸部CT能清楚显示肿块与颈部的甲状腺直接延续。
神经源性肿瘤多为单发。其中神经鞘瘤最常位于脊椎旁交感神经链上和肾上腺，常常表现为一个边界清楚、边缘光滑的肿块，其病灶邻近骨质多有受压、吸收、椎间孔增宽等改变；而神经母细胞瘤则可见到斑点状或弧线状强化，成神经节细胞瘤则多不强化、副神经节瘤则多表现为均匀强化。
参考文献：
纵隔神经内分泌癌的ＣＴ诊断与鉴别诊断（附11例报告）王虹壬，叶兆祥
纵隔神经内分泌癌一例谢玉蓉，李继亮，余小波
编辑：刘艳萍
审核：徐晓
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