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TUhjnbcbe - 2021/3/22 0:03:00
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四逆汤治疗重型新冠病*肺炎

合并心功能不全个人经验总结

谢嘉嘉 彭晓洪吴凡伟

医院

摘 要 对于合并心功能不全的重型新型冠状病*患者,临床上单纯西医药干预效果往往不佳。本人结合临床诊疗情况及个人经验,以中医六经辨证为主要理论指导,发现此类患者多属心肾阳衰为本之“少阴病”,且易于寒化而成“四逆汤证”,在治则上应偏重温阳散寒,同时结合患者中医证候演变规律及武汉地理气候特点,审证求因,随证治之。对此类患者投以“四逆汤”为主,随证加以清热解*、通腑泄热之品,往往取得良好的临床疗效,通过1则临床验案进行说明

年12月以来,新型冠状病*肺炎在我国迅速蔓延,形势严峻,年2月,本医院委派,参加第5批国家中医医疗队,医院参加新型冠状病*肺炎的救治工作。本人在国家卫健委颁布的新型冠状病*肺炎诊疗方案[1],[2],[3]指导下积极开展诊疗工作,结合个人临床经验,通过中西医结合治疗,取得良好的临床疗效。医院为期1月余的临床救治工作中,我们发现,重症患者以老年人为主,且大部分患者具有慢性心功能不全或心脏瓣膜疾病等心脏基础疾病,这类患者因基础较差,单纯现代医学治疗往往病程缠绵,迁延难愈,不能取得满意疗效,且往往伴随着较高的死亡率,这与中国疾病预防控制中心采集分析的新型冠状病*肺炎流行病学特点[5],[6],[7]是吻合的,因此,这类患者是临床救治工作中的重点难点之一。而从中医六经辨证规律上来看,这部分患者多属少阴病四逆汤证。临床上对于这类高龄且伴有心脏基础疾病的新型冠状病*肺炎患者,在积极现代医学干预的基础上,四诊合参,脉症结合,投以四逆汤,往往效如桴鼓,可有效改善患者症状,缩短住院时间。现选取两则个人临床验案总结如下:1 患者资料患者孙某,男性,72岁,年2月20日因“咳嗽气促14天,加重伴下肢浮肿3天”由门诊拟“病*性肺炎”医院C6病区。现病史:患者年2月6日外出购物后开始出现咳嗽、气促、呼吸困难,无发热,微恶寒,医院治疗,具体用药不详,经治疗后未见明显好转,仍咳嗽气促。遂于2月9医院就诊,自述查胸部CT提示肺部阴影(未见单),-nCoV核酸检测阳性,医生予口服连花清瘟胶囊治疗并嘱患者居家隔离,近3天患者咳嗽气促逐渐加重,并出现双下肢对称性浮肿,遂于年2月20日医院C6病区。既往史:自述有“瓣膜性心脏及慢性心功能不全”病史,平素规律服用地高辛、螺内酯、曲美他嗪,否认高血压、糖尿病、手术外伤、华南海鲜市场接触史,否认药物过敏史、近期家属患肺炎史。查体:体温36.9℃,呼吸频率33次/分,静息状态下指氧饱和度93%,心室率58次/分,房颤率,血压正常。神志清楚,精神萎靡,纳眠欠佳,咽部充血,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许吸气相湿啰音,余未见明显异常,四肢末梢肤温较低,双下肢中度凹陷性浮肿。四诊摘要:面色微*,无光泽,无咳嗽咳痰,未闻及异常声音及气味,稍事活动即出现气促,心慌心悸,时有胸闷,头身困重,口干口苦,口渴喜热饮,疲倦乏力。纳眠差。二便正常。下肢浮肿,按之凹陷不起,四末不温。舌暗红,苔白腻,脉细。理化检查:白细胞计数(WBC)12.87×/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)84.8%,淋巴细胞绝对值(LYM)1.11×/L,淋巴细胞百分比(LYM%)8.6%,B型钠尿肽(BNP)pg/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)9.35ng/ml,超敏肌钙蛋白I(TnI)0.ng/ml。影像学检查:胸部CT提示双肺可见多发磨玻璃密度影,双侧胸膜不厚,左上肺可见少许纤维斑片影,双侧胸腔未见积液征象。西医诊断:1.新型冠状病*肺炎(重型)2.心脏瓣膜病3.慢性左心功能不全急性加重。中医辨证属:元气不足,邪*犯肺。2月20日入院后告病重,予氧疗、抗感染、抗心衰、抗凝、抑酸护胃等治疗(莫西沙星注射液,呋塞米片,螺内酯片,曲美他嗪片,依诺肝素钠注射注,兰索拉唑肠溶片等)。中医治疗以“扶正救肺,兼以解*”为法,方拟“四逆汤”加减:熟附子10g,干姜15g,炙甘草20g,金银花10g,皂角刺10g。药物均为颗粒剂,分早晚2次热水冲服,每日1剂。2月25日,患者精神状态较前好转,少许气促,活动后气促症状明显,无胸闷胸痛,仍有心慌心悸,口干口苦,体温及血压正常,呼吸频率30次/分,低流量鼻导管吸氧状态下指氧饱和度96%,心室率58次/分,房颤率。双下肺听诊仍可闻及少许吸气相湿罗音,肢体末梢肤温较前改善,双下肢轻度凹陷性浮肿,舌暗红,苔薄白,脉缓沉细。效不更方,继续维持原中西医治疗方案。2月28日,患者精神状态较前明显好转,无咳嗽咳痰,无明显气促,无胸闷胸痛,无心慌心悸,心室率60次/分,房颤律,低流量鼻导管吸氧状态下血氧饱和度98%,体温及血压正常,双下肺听诊吸气相湿罗音较前减少,肢体末梢肤温正常,双下肢轻度凹陷性浮肿。2月27日复查白细胞计数(WBC)7.15×/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)67.1%,淋巴细胞绝对值(LYM)1.37×/L,淋巴细胞百分比(LYM%)19.2%,C反应蛋白(CRP)10.97mg/L。2月28日复查胸部CT平扫提示心脏增大,双肺多发少许磨玻璃影,不除外炎症吸收。2月27日、28日予连续2次查-nCoV核酸阴性。予停用抗生素,其余中西医治疗方案维持不变。3月3日,患者无气促症状,少许口干口苦,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,无心慌心悸,无发热恶寒,二便正常。窦性心律,心率78次/分,呼吸19次/分,脱氧状态下静息血氧饱和度99%,血压正常,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,肢体末梢肤温正常,双下肢无浮肿。舌淡稍暗,苔薄白微腻,脉细。复查白细胞计数(WBC)7.75×/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)71.7%,淋巴细胞绝对值(LYM)1.23×/L,淋巴细胞百分比(LYM%)15.9%,C反应蛋白(CRP)10.00mg/L,B型钠尿肽(BNP)pg/ml。复查胸部CT平扫提示双肺磨玻璃密度灶,考虑病*性肺炎。3月3日出院,医院继续心脏康复治疗。2 中西医结合治疗按:本案例患者早期出现咳嗽、气促、呼吸困难促等症状,但患者一直无发热,属于新冠肺炎的普通症,患者入院时伴有心功能不全,气促症状与患者心脏瓣膜病、心功能不全相关,辨证属疫*侵袭,正气大伤之象。患者高龄,素体虚弱,受疫戾邪气侵袭而染病,肺为娇脏,最易受邪,疫*之邪峻烈,导致元气大伤,迁延不愈,故经过一段时间的治疗后,仍有气促,心慌心悸,头身困重,疲倦乏力。舌暗红,脉细,渴喜热饮为一派虚寒象。《内经》云:“正气存内,邪不可干。”新冠肺炎的辨证总属实证和虚症。此患者素体正气虚弱,邪气犯肺,既出现气促、胸闷,全身困重,故选用四逆汤扶正回阳。并与少量金银花、皂角刺清肺中邪*。3 讨论新冠肺炎发病及演变规律虽有其自身的特点,总属虚、实为纲。对于老年人以及素体虚弱的患者,本虚为本,邪实为标,疫*之邪侵犯,肺脏受邪,出现一系列症状,肺主一身之气,气机不畅,表现为气虚症状。此时扶正气为主,与四逆汤为底方,佐以解*药物。患者合并心脏瓣膜病、慢性左心功能不全,单纯中医治疗治疗在短时间内不能完全纠正,出院后仍需要长时间的心脏康复治疗。结语:新型冠状病*肺炎属于中医“外感热病”范畴,近代经方派中西医汇通大家陆渊雷在《伤寒论今释》中有云“伤寒,即今之流行性热性病矣”,“中医治疗流行性热性病,不问其病原为何,皆视其症候而归纳为若干种症候群,于以施药治而知其宜忌,在伤寒论,即太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴,所谓六经者是也”。由此可见,六经辨证适用于新型冠状病*肺炎。老年人往往正气不足,所谓“邪之所凑,其气必虚”,因此易罹患本病,而合并有心血管疾病等基础疾病的患者,本多心肾阳衰,复感外邪,往往容易直犯少阴,而见“脉微弱、旦欲寐”之少阴证。临床所见,这类患者因高龄久病,以阳衰居多,故其少阴证又多以寒化为主,更有甚者,可见“手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤”之里寒外热证,总之,此类患者多以心肾阳虚为本用方当以“四逆汤”为主。然本病发于冬末春初,加之湘鄂一带气候潮湿,且老年人中焦运化功能多不足,因此多兼夹湿热表邪,因此在遣方用药中可适当投以金银花、皂角刺等清热解表驱邪之品。在治疗过程中,如病情渐趋好转,患者阳气来复,亦不乏出现少阴热化之证,需注意观察,所谓“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,可结合四诊,适时佐以大柴胡汤等和解少阳、清泻里热,避免成里热内结之变证。参考文献[1] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)的通知[EB/OL].(-01-23)[2] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知[EB/OL].[3] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)的通知[EB/OL].(-02-05)预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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