1.培养医务人员临床思维及多学科合作意识
2.培养医务人员论文书写能力
3.医院临床、教学、科研三者相结合的学术氛围
病例摘要
病例一一般情况
男性，75岁。
主诉
体检发现左肺下叶占位半个月（第一次住院）。
现病史
（第一次住院）患者半个月前体检查胸部CT示左肺下叶背段病变，考虑恶性可能大。无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无明显呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，后行PET-CT提示：左肺下叶背段胸膜下代谢轻度异常增高空洞病灶，左肺门代谢异常增高淋巴结，考虑为T2aN1M0。未行特殊治疗，本次为进一步诊治入住我科。患者自发病以来精神可，饮食、睡眠可，大小便基本正常，体重未见明显变化。
既往史等
脑梗死病史10年余，现无相关不适。前列腺增生术后5年余，疗效可。青光眼病史多年。
查体
无明显异常。
辅助检查
肿瘤标记物无异常。
PET-CT（外院）：左肺下叶背段胸膜下代谢轻度异常增高空洞病灶，左肺门代谢异常增高淋巴结，考虑为T2aN1M0。
胸部CT（我院-11-09）：左肺下叶背段不规则空洞影，边缘毛糙，壁厚不均匀，可见结节，增强有强化；肺野透过度不均匀增强，肺间质增多。左上肺门肿大淋巴结影，直径约15mm。考虑左下叶背段恶性病变，空洞型肺癌可能性大，并左肺门淋巴结转移，慢支、肺气肿，冠脉粥样硬化，脾大，多发肝囊肿。
初步诊断
左肺下叶占位（cT2aN1M0）、脑梗死、前列腺增生术后
诊疗经过
因发现肺部占位性病变，完善检查后于-11-30在我院行全麻胸腔镜下左肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术后恢复顺利后出院，术后病理回报：（左肺下叶）肺浸润性腺癌，实性为主型，部分为腺泡型，总大小3.2x2.3x1.8cm，肿物未累及肺被膜，未见明确脉管及神经侵犯，支气管断端未见癌；（肺门、5组）淋巴结可见癌转移（2/7、1/8）。术后于-01-09予化疗，方案为培美曲塞1g+顺铂mg。-08-02复查胸部CT提示左肺门软组织影，较前片（-05-04）为新发，考虑肿瘤复发，于-09-22、-10-20、-11-20行化疗治疗，方案为培美曲塞mgD1+顺铂mg（60mgD2，70mgD3）。-12于外院行放疗治疗，-5-14行骨扫描检查提示右侧第9侧肋、右侧顶骨放射性浓聚区，考虑为骨转移可能大。患者抽血行基因检测，报告示未见基因突变。遂于-05-18、-06-22行全身化疗，方案为培美曲塞mgD1+顺铂mg（60mgD2，70mgD3）+恩度15mgD1-14，之后定期复查无明显肿瘤复发迹象。-09-09行上腹部增强MRI检查示右肾下极皮质外占位，及右后腹壁皮下软组织结节，首先考虑恶性病变可能大，不完全除外感染可能。后转至泌尿外科治疗，于-09-17行腹腔镜下右肾部分切除术+肾周围粘连松解术。术后病理：（右肾）纤维组织内低分化癌浸润，结合病史及免疫组化，符合转移性低分化腺癌，来源于肺。患者术后行右肾标本基因检测及免疫检测，结果示KRAS、JAK2、TP53基因突变，未见EGFR基因突变；PD-L1约40%，弱+。术后患者未予特殊治疗，定期复查，未见肿瘤复发转移。-05患者于我科住院复查，行腹部CT检查：与-09-04CT片对比：右侧腹壁占位性病变，较前新发，考虑转移瘤。遂于-05-13在局麻下行右腹壁肿物切除术。术后病理：（右腹壁）纤维组织中见中-低分化腺癌浸润，结合病史及免疫组化，符合转移性肺腺癌。于-07-06、-07-27给予患者全身化疗联合免疫治疗，具体方案为信迪利单抗mgD1+培美曲塞1gD2+卡铂0.5gD3。化疗后出现反酸、恶心、骨髓抑制等副反应，给予药物对症治疗后好转。
目前诊断
恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤免疫治疗、左肺下叶恶性肿瘤、肺癌术后、左肺门继发恶性肿瘤、腹壁继发恶性肿瘤、右肾继发恶性肿瘤、右肾部分切除术后、肋骨骨折史、髂骨骨折史、化疗后骨髓抑制、胃食管反流、恶性肿瘤放疗后、肺气肿、肺大疱、脑梗死、肝囊肿、青光眼、前列腺增生术后
讨论问题
1.肺癌术后辅助治疗方案的选择？
2.免疫治疗推荐时间？
3.下一步治疗方案？
病例二一般情况
女性，71岁。
主诉
胸痛6月，确诊肺恶性肿瘤2月余。
现病史
患者年1月份始无明显诱因出现胸背部疼痛，为钝痛，未重视。无咳痰、咯血，无呼吸困难，年3月症状渐加重，医院住院检查发现“左肺部占位”、“多发骨转移”及“右侧第6肋肋骨骨折”，当地予以对症处理。年4月26日至我院住院，完善检查考虑“左肺恶性肿瘤、全身多处骨继发恶性肿瘤、胸腹多发淋巴结继发恶性肿瘤、肝脏多发继发恶性肿瘤、腹膜后继发恶性肿瘤”。于年4月28日行CT引导下肺穿刺活检，年5月7日病理回报结果：（左肺穿刺）中-低分化浸润性腺癌。穿刺组织予以基因及免疫检测，结果显示有EGFR19染色体突变。年5月15日开始予以靶向药物埃克替尼mgtid口服治疗，并于年5月18日、年6月8日、年6月29日予以抗血管药物贝伐珠单抗mg治疗。治疗期间复查患者肺部肿瘤及纵隔淋巴结逐渐减小，患者自诉胸痛较前减轻。自病以来，饮食、睡眠、精神可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史等
高血压30余年，目前口服硝苯地平控释片1片qd降压治疗。糖尿病1年，目前注射胰岛素治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤史10余年，高脂血症，口服瑞舒伐他汀治疗。类风湿病史17年。脑梗塞病史7年。扁桃体切除手术史30余年。9月前因右面部基底细胞癌行手术切除治疗，右侧卵巢切除史。无抽烟饮酒史。1兄因患肺癌去世。
查体
胸廓对称无畸形，右侧胸部约第6肋压痛，未及骨擦感，胸廓挤压征阳性，双侧呼吸运动无减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查
头颅核磁：多发腔隙性脑梗死、软化灶。脑白质脱髓鞘病变。颈3椎体T1W信号减低，请结合临床除外转移。
胸部CT（-7-27）：与-6-29前片对比，左肺舌段恶性占位，较前变化不明显，双肺多发点状结节，较前未见明确变化，纵隔多发肿大淋巴结，较前未见明确变化，胸椎椎体及部分附件多发转移灶，较前变化不明显，余同前。
腹盆部CT（-7-27）：肝内多发病变，结合病史考虑转移瘤，较前-4-27病变减小；腹膜后及肝胃间隙内散在淋巴结，大致同前；左肾小结石；多发骨转移，较前增多。骨盆骨质多发转移。
骨扫描（-7-29）：全身诸骨显影。两侧肋骨、胸骨、股骨、颈胸腰骶椎、左侧髂骨、坐骨、右肩胛骨、肱骨、双侧膝关节、踝关节可见多发点、团状异常放射性浓聚影；余骨放射性分布未见明显异常。双肾显影。较-4-29骨扫描比较：左侧第1后肋、颈椎及胸11棘突放射性浓聚范围减小，腰4椎体前缘放射性浓聚灶范围增大；余大致同前。
诊疗经过
目前继续靶向药物埃克替尼mgtid口服+抗血管药物贝伐珠单抗mg第四周期治疗。伊班膦酸钠4mg抑制骨质破坏以及对症治疗，患者疼痛症状较前缓解。
目前诊断
肺恶性肿瘤（T1N2M1浸润性腺癌EGFR突变）、骨继发恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、肝脏继发恶性肿瘤、腹膜后继发恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、高血压病、高血脂症、2型糖尿病、陈旧性脑梗塞、类风湿病
讨论问题
诊治过程的建议及改进。
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