痰饮病是极具中医特色的一类疾病，因研究痰饮病而形成的痰饮学说也是中医学有别于现代医学的重要内容之一。由于相关概念的含糊，痰饮病一直是中医学中最难诊断和界定的疾病，痰饮学说特别是所谓“无形之痰”在中医界也是毁誉参半，褒贬不一。年5月第72届世界卫生大会审议通过的《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)》（简称ICD-11)和年11月国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》（简称《中医疾病术语》)试图规范相关概念和范畴，但这两大最新的国际和国内中医权威标准似乎并未达到此目的。本文就中医痰饮病的认识历史及痰饮学说理论的形成过程进行简要回顾，便于揭开笼罩在痰饮病外表神秘的面纱。一、饮与痰相关文字演变1、饮与喝“饮”字在甲骨文中就象人将舌头伸向酒坛里畅饮的样子，秦代至西汉末年流行的小篆中演变为“飲”。可见秦以前文献中，“饮”字本意为饮酒，故《说文解字》注解“饮”为“歠也。”“饮”字后来引伸为名词，泛指一切可饮用之物，《周礼·天官》记载周代王室酒正掌管清、医、浆、酏等四饮，而浆人掌管水、浆、醴、凉、医、酏等六饮。战国时期《孟子·告子上》记载“冬日则饮汤，夏日则饮水。”东汉末年刘熙《释名》记载“饮，奄也。以口奄而引咽之也。”南朝时期梁顾野王《玉篇》直接就说是“咽水也。”《说文解字》注解“喝”为“?也。”而“?”为“欲歠歠。”从《康熙字典》“喝”字所引用文献均为汉代及以后文献来看，“喝”字出现显然晚于“饮”字，但在当时的生活中已逐步取代“饮”字，这可能是汉代医家将“饮”字用作生理或病理性名词的原因。2、淡与痰“痰”字最早见于《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》一文，令人不解的同为汉代的《*帝内经》等医书和《说文解字》等字书都未见“痰”字，有研究者认为《金匾要略》中“痰”字是“淡”或“澹”的通假字，如晋代《脉经》和唐代《千金翼方》等书均将“痰饮”写为“淡饮”或“澹饮”。日本学者丹波元坚在《杂病广要·痰涎》中提出“痰古作淡，通澹，水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也。”学界公认隋代巢元方《诸病源候论》是最早出现“痰”字的古代典籍，但丹波元坚考证后认为“痰”字来自于佛经，医学典籍中则首见于梁代陶弘景的《肘后百一方》。唐代以后，“痰饮”二字逐渐取代淡、澹、涕、沫、汁等字，成为病理性体液的专用名词。北宋时期官修韵书《广韵》注解“痰”字为“胷（胸）上水病。”宋代司馬光等修纂的《类篇》说“痰”是一种“病液。”3、液与脓《周礼·冬官考工記》记载“凡为弓，冬析干而春液角。”《康熙字典》疏注“液读为醳。漬液之义”《说文解字》注解“液”为“气液也。”注解“汁”为“液也。”《素问·汤液醪醴论篇》和《素问·痹论》分别有“自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳！……五脏阳以竭也，津液充郭……”，“脾痹者,四肢解，发咳呕汁……”的记载。《说文解字》解释“膿”为“腫血也。”《史记·扁鹊仓公列传》有“此病疽也，内发于肠胃之间，后五日当臃肿，后八日呕脓死。”记载，西汉时期辞赋家枚乘《七发》也记载“甘脆肥脓，命曰腐肠之药。”《玉篇》注解“脓”为“痈疽溃也。”《释名》更是直接说“膿，醲也，汁醲厚也。”由上可见，汉代及以前“液”“液”与“汁”都有“液体”的含义，并无严格的区分，但“脓（膿）”字应该在汉代才出现，其本义就是指疮疽破溃后流出的病理性分泌物。4、泣、涕、唾、涎《诗经·邶风》中有“瞻望弗及，泣涕如雨”的诗句，《说文解字》注解“泣”为“无声出涕曰泣”，而“涕”为“泣也。”《玉篇》进一步解释说“目汁出曰涕。”《说文解字》注解“唾”为“口液也。”“涎”字最早出现在西汉后期刘向的《贾谊新书》中，同时期的《*帝内经》、《伤寒杂病论》及《神农本草经》等医书中，往往将咳吐而出的黏液称为泣、涕、沫、唾、汁等，金元时期名医李东垣认为水入脾为涎，入肺为痰为涕，入肾为唾。二、中医对痰饮病的认识简史中医学对痰饮的认识，最初可能源于人体外感风寒（热）后出现咳吐痰液或呕吐粘液的症状，根据“痰”字出现的时间，痰饮学说发展大致可分为隋唐以前、隋唐及隋唐以后三个时期。1、隋唐以前（1）痰病由于“痰”字尚未出现，汉代的《*帝内经》、《神农本草经》及同时期古籍多用涕、唾、沫、汁等字来描述这类病理性分泌物。《素问·评热病论》记载“劳风法在肺下……唾出若涕,恶风而振寒……咳出青*涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”唾涕、咳涕显然是指咳痰。而《素问·厥论》“手太阴厥逆，虚满而咳，善呕沫……手太阳厥逆，耳聋泣出……”和《素问·痹论》“肺痹者，烦满喘而呕……脾痹者，四支懈惰，发咳呕汁……胞痹者……上为清涕。”句中呕沫、呕汁、泣出及清涕等则包含来自呼吸道、消化道及泪道的各种分泌物。张仲景显然已经注意到伴随咳嗽而出现的咳痰现象，在《金匾要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中描述“其人咳，目中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。……风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫……肺痿吐诞沫而不咳者…多诞唾，甘草干姜汤以温之。”由于“痰”字尚未出现，就在这篇短文中，仲景将肺痿、肺痈等肺部疾病出现的咳痰分别描述为（浊）唾诞沫、吐诞沫和多诞唾等。（2）饮病将“饮”字作为医学名词源于《*帝内经》，可能的原因是“喝”出现后在日常生活中正逐渐取代“饮”字。“饮”字《内经》中至少有三重含义，一是指人体生理所需的水浆等外来液体。如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”二是指积聚在人体内的病理性体液。如《素问·五常*大论》“太阳司天……湿气变物，水饮内蓄，中满不食……”所说的水饮。三是指与病理性体液相关的疾病。《*帝内经·素问》提到的饮病包括饮发、溢饮、积饮或饮积等。饮发：《素问·六元正纪大论》“土郁之发……饮发注下，胕肿身重。”《素问·气交变大论》“饮发中满、食减……”溢饮：《素问·脉要精微论》“肝脉……其软而散色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”积饮：《素问·六元正纪大论》“太阴所至为积饮否隔……”《素问·至真要大论》“民病饮积,心痛,耳聋浑浑，嗌肿喉痹……”对积饮的产生的原因，《灵枢·百病始生》解释是“肠胃之络伤则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次以专篇形式系统论述饮病的名称、分类、病因及治疗问题。张仲景开篇即指出“夫饮有四……有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”继而指出四饮的名称的是根据水饮停留的部位而来，停留在肠间的为痰饮，胁下的为悬饮，四肢的为溢饮，停留在胸膈及肺部的则为支饮。仲景还提出留饮、伏饮、肺饮、微饮、伤饮、饮家等概念，但仅列出其临床表现或治疗方药。对饮病的发生机制，仲景的观点很简单，就是水入心、肺、脾、肝、肾五脏所致，若水留不去则可停聚在心下、胸中、膈间及膈上成为留饮或伏饮。仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，并列举出痰饮病最为常见的苓桂术甘汤等十四个方剂及适应症。小结：汉代出现涕、唾、涎、脓等新字，表明人们已开始对各种分泌物进行初步区分。《*帝内经》关于（水）饮进入人体后的生理及病理变化的论述，为后世痰饮学说的形成奠定了理论基础。张仲景在《内经》饮发、溢饮、积饮（饮积）等概念基础上，根据水饮停留部位及发病情况将饮病分为四饮及留饮、伏饮、肺饮等，首开中医学饮病辨证论治的先河。2、隋唐时期学界公认隋代巢元方《诸病源候论》是最早出现“痰”字的古医籍，该书在“痰饮病诸候”一篇中列出因饮水或饮酒过多而出现的痰饮、诸痰、流饮及僻饮等16种痰饮病，在“癖病诸候”一篇中又列饮癖、痰癖、悬癖等11种癖病。巢氏认为人体“五脏调和，则荣卫气理，荣卫气理，则津液通流，虽复多饮水浆，不能为病。”对因饮水或饮酒过多引起病理性痰饮病，巢氏将其分为痰饮病、痰病、饮病和癖病四大类，但《诸病源候论》仅列出病名、表现及调摄养生方法，并未给出具体治疗方药。巢氏认为“痰饮”是“由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”具体而言，“痰”是“由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”“饮”则是“皆由荣卫气痞涩，三焦不调，而因饮水多，停积而成痰饮。”癖则是“侧在于两胁之间，有时而痛是也。”其发生是因“三焦痞隔，则肠胃不能宣行，因饮水浆过多，便令停滞不散，更遇寒气，积聚而成癖。”细考巢氏所列痰饮、热痰、冷痰、膈痰及痰结实诸候，与呼吸道疾病引起的咳痰毫无关系，这是后世医家关于“无形之痰”论争的起源。唐代孙思邈《备急千金要方·痰饮第六》在《金匾要略》基础上提出五饮之说，对痰饮病的治疗方药进行了补充，王焘《外台秘要·卷第八》对痰病的病机和致病特点进行了论述，增补了治疗痰饮、冷痰、风痰、痰结实及酒饮、癖饮等证候的相应方药。小结：隋唐时期饮病理论已基本成形，“痰”字出现表明医生们在临床实践中发现肺痈、肺痿及肺脓疡、胃脓肿等较为出现浓稠的分泌物与皮肤痈疽破溃后的分泌物，以及胸水、腹水、关节腔积液及皮下水肿等较为清稀的穿刺液尽管相似但又有所不同，故将肉眼可见的皮肤痈疽破溃后流出的分泌物称为脓（膿），从肺、胃咳吐而出的粘稠称为痰，其余无形可见的病理性液体则称为饮。将痰与饮从概念上进行划分，为后来痰病理论发展及临床实践做好了准备。3、隋唐以后宋代庞安常在《伤寒总病论》中说“人身无倒上之痰，天下无逆流之水。”受此启发，严用和在《济生方·痰饮论治》中首次提出“气滞”引起痰饮的观点和“顺气为先”的治痰法则，并创立导痰汤等方剂，丰富了痰饮致病的理论与实践。杨士瀛在《仁斋直指方论》指出痰与饮的鉴别要点是“痰质稠黏，饮为清水。”杨氏“是痰作恙，为喘，为嗽……为忪悸；或吞酸，或短气……或疼痛，痰实主之。”的观点，开启了后世中医“百病皆由痰作祟”论点的源头。宋代官修方书《太平惠民和剂局方》收载治痰名方“二陈汤”等方剂。金元时期名医张从正在《儒门事亲》中提出风痰、热痰、痰厥等病名，多以吐、下二法治痰。刘完素根据《内经》五运六气学说推论痰湿多由火热而起，李东垣则强调关键在于脾胃气虚，所创治疗太阴痰厥头痛的半夏白术天麻汤对治疗风痰上扰所致眩晕、高血压病及癫痫等疑难疾病具有较好疗效。朱丹溪在治痰上独具心得，以从痰治疗各种杂病而蜚声医界，王珪提出“痰证论”并创制“滚痰丸”，开启后世“怪病多痰”理论及治疗的先河。明代医家王纶师法朱丹溪，在《名医杂著》提出痰之本原于肾，痰之动主于脾，创立专治老痰及郁痰的节斋化痰丸。张景岳认为痰的形成主要与脾、肾二脏有关，《景岳全书·痰饮》提出“脾主湿,湿动则为痰；肾主水,水泛也为痰。”李中梓在《医宗必读》中更是提出“脾为生痰之源”的主张。清代温病大师叶天士、王孟英等医家开创了化痰开窍治疗中风、昏迷等急危重症的先例。小结：隋唐以后诸多医家一方面不断补充和完善痰饮致病的理论和实践，特别是“百病皆由痰作祟”、“怪病多痰”及“脾为生痰之源”等论点的出现，为治疗眩晕、中风、癫痫等疑难疾病开辟了新的思路和方法，极大地丰富了中医痰饮学说的理论与临床实践。纵观中医痰饮学说的发展史，最显著的变化一是汉代张仲景将痰（淡）饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。二是隋唐时期陶弘景及巢元方引入“痰”字，在饮病之外另立痰病。三是宋代杨士瀛提出痰病和饮病的鉴别要点，金元明清医家进一步发展了痰病理论与诊疗实践。有学者认为，中医痰饮学说经历了从饮证→痰证萌芽→痰、饮证分离→痰证不断深化的过程，“无形之痰”概念的创立具有重要意义。另有学者则认为将痰饮分为广义与狭义，特别是“无形之痰”概念的出现导致概念混乱，阻碍了痰饮病病因、鉴别诊断及治疗的发展。三、现代中医学对痰饮认识中医学认为，中医学认为津液是维持人体生命活动的基本物质，涕为肺之液，唾为肾之液，涎为脾之液，泪为肝之液，汗为心之液。津液运行失调可产生痰湿和水饮，痰湿和水饮停聚于体内可引起咳、喘、呕、痞、满、悸、眩、痛、肿、小便不利等各种症状体征，是引起肺、哮喘、胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等疾病的主要因素。1、痰饮病相关概念及分类《中医内科学》等中医教材认为痰饮有广义和狭义之分，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称，狭义痰饮为四饮中饮停胃肠的痰饮。饮流胁下则为悬饮；饮溢肢体则为溢饮；饮撑胸肺则为支饮。最新版的《中医疾病术语》将痰饮类病列入“气血津液病类”下，并给出相应定义及分类如下：痰饮类病：泛指因肺、脾、肾功能失调，体内水液不得输化，停留或渗注于身体某部位而发生的一类疾病。（1）痰饮：因饮邪留于肠胃所致。临床以形体素肥今瘦，饮食减少，肠鸣、便溏，或伴见心悸，短气，呕吐涎沫等为特征的痰饮病。（2）支饮：因饮邪内伏，停积于胸膈，上迫于肺所致。临床以咳喘、胸滿不得卧，短气，痰白沫多，每因风寒外感或寒凉刺激而引发，可伴见发热、恶寒，背寒或痛，面浮、肢肿等为特征的痰饮病。（3）悬饮：因肺、胸部的痨、癌等病变，以及某些全身性疾病，使饮邪停积胸腔，阻碍气机升降所致。临床以胸胁饱满、胀闷，咳唾引痛等为特征的痰饮病。（4）溢饮：因脾虚不运，水聚为饮，泛溢于体表，或复感风寒，肺气闭塞，内外合邪所致。临床以头面、下肢或全身浮肿，按之凹陷，身体沉重，或伴见畏冷，喘咳，口干、不欲饮等为特征的痰饮病。2、痰饮病的病因及发病机制中医学认为气血津液是维持人体生命活动的基本物质，气血运行失调可导致气滞血瘀，而津液运行失调则产生痰湿和水饮。3、痰饮病的临床分型及表现4、痰饮病面临问题及解决方法《中医疾病术语》沿用仲景分类方法将痰（淡）饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，ICD-11则仅将“悬饮”列入肺系病类下，气血津液病及其他病类下均未见痰饮、支饮和溢饮踪迹。上述两大中医标准的矛盾及为难之处显然是因相关概念的模糊不清所致。（1）从中医痰饮学说发展历史来看，痰饮类病应包括痰病和饮病两大类，从《中医疾病术语》及《中医内科学》定义痰饮类病或广义痰饮是体内水液停聚引起的一类疾病，但痰饮类病下仅列出痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四种饮病，而将由痰所致痰厥、痰核、子痰等另立于其他分类下，从逻辑上说与痰饮类病名不符实。（2）从相关定义看，狭义痰饮专指饮停胃肠的疾病。从临床表现看，狭义痰饮与现代医学所指的慢性肠胃炎等疾病类似，但后者在《中医疾病术语》之脾系病下已有胃饮、胃瘅、脾水等病名，不知让临床医生们如何鉴别诊断，让病案管理人员去进行病案归类？（3）从《中医疾病术语》给出定义看，支饮显然与慢性阻塞性肺疾病以及由此引起的心力衰竭类似，但在《中医疾病术语》之肺系病下已有肺心病、肺水病和肺衰病等疾病，临床及病案管理中同样面临鉴别诊断和病案归类中一病一码的问题。（4）从《中医疾病术语》给出“悬饮”定义看，悬饮显然是指由肺结核、恶性肿瘤及其它全身性疾病他引起的胸腔积液。从临床实践来看，结核性胸膜炎、癌性胸腔积液及心力衰竭、严重低蛋白血症和全身粘液性水肿等引起的胸腔积液无论是病因还是治疗上有着天差地别，显然非一个“悬饮”病名即可完全等同或涵盖。（5）溢饮以全身水肿为主要特征，临床上心力衰竭、肾小球肾炎及肾病综合征、严重低蛋白血症及全身粘液性水肿等多种疾病都可出现全身水肿。《中医疾病术语》在临时诊断用术语下已列有水肿，在肾系病下列有肾水病，在气血津液病类下之水肿类病列有风水、皮水等疾病。张伯礼主编《中医内科学》教材在鉴别诊断中认为“溢饮”基本等同与风水证之表实者，而风水证之表虚者与溢饮有异。可见“溢饮”与风水即有重叠，又有差别，根据一病一码的疾病分类原则，如何归类？鉴于“痰”字被现代医学借用后，已经具有呼吸道分泌物这一众人皆知的含义的现实，为避免歧义，笔者以为可把“痰饮”与“瘀血”一样作为一个中医的病理性专用名词，用“淡饮”、“澹饮”或“荡饮”来代替广义痰饮或痰饮类病。对狭义痰饮或痰饮一病，现代医学所谓慢性肠胃炎其实包含多种疾病，对临床符合狭义痰饮定义的可用“胃肠饮”、“胃肠澹”或“胃肠荡”等名称来代替痰饮，以免再生歧义。从词义来看，“胃肠荡”更能体现仲景“水走肠间，沥沥有声”的狭义痰饮特点，清代刘清臣《医学集成》有主治阳明积热而产生噎膈病的“推荡饮”中，即用“荡”来代替“淡”或“澹”。对支饮、悬饮及溢饮等病名，笔者以为一是可适当缩小其词义内含，如支饮专指慢性肺心病引起的右心衰竭，悬饮专指称感染性疾病引起的湿性胸膜炎，而溢饮转用于指称低蛋白血症引起的水肿或全身黏液性水肿等疾病。二是在其下再列子病名，如支饮下可在列肺饮、伏饮；悬饮下列痨饮、癌饮、瘤饮、积饮等。
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