柳澄讲坛丨正确判读肺间质改变的基本CT表现
间质性肺疾病的鉴别诊断
次级肺小叶丨解剖、正常及异常影像
肺磨玻璃影丨鉴别思路（细观察、慎诊断！）
肺间质为支撑肺组织的网状结缔组织纤维。包括：肺泡壁、小叶间隔及支气管血管周围间质。间质性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)是指影响上述支撑结构的一组疾病。尽管这些疾病中的大多数也会累及气腔，但造成的主要异常常是由液体、细胞或纤维组织聚积导致的间质增厚。间质解剖
INTERSTITIALANATOMY(上)图显示次级肺小叶（SPL）的间质网。它是一个疏松结缔组织纤维网，对肺结构起支持作用。见于SPL内和小叶间隔。
(中)图显示支持肺组织的SPL间质网。间质网由细的结缔组织纤维组成，在SPL内和周围分布。间质纤维也沿小叶核心和在小叶间隔内存在。
(下)尽管肺的间质网占据了SPL的所有区域，但正常情况下HRCT上不能显示。间质性肺疾病可以影响SPL的各个区域，可以表现为影响胸膜下间质、小叶间隔和SPL实质(小叶内网状影)的网状影。
弥漫性肺疾病的HRCT表现类型
HIGH-RESOLUTIONCOMPUTEDTOMOGRAPHY
PATTERNSOFDIFFUSELUNGDISEASE
肺弥漫性病变的HRCT表现大致可分为如下四种类型：
①网格状或线状影；②结节影；③磨玻璃状密度影至实变影；④肺密度减低。1、网状影ReticularPattern
CT上的网状影表现几乎总是见于间质性肺疾病。从形态学上讲，网状影可能是由小叶间隔或小叶内间隔增厚抑或是蜂窝样(纤维化)破坏所导致。大量的小叶间隔增厚提示广泛的间质异常，原因包括纤维组织(间质纤维化)、异常细胞(癌性淋巴管炎)或液体(肺水肿)浸润。小叶间隔增厚通常被描述为光整的（见于肺水肿及肺泡蛋白沉积症）或不规则的（例如肿瘤淋巴道播散），但两者常难区分。一些病例中存在的小叶周围分布的异常可能会被误认为是小叶间隔增厚。这一征象反应的是沿小叶内面“涂布”浸润的病理过程，常与机化性肺炎相关。小叶内间隔增厚在HRCT上表现为纤细的网状影，可见于所有种类的间质性肺疾病，尤其是特发性肺纤维化。小叶内间隔增厚由于过于纤细，在HRCT上不能显示散在的小叶内密度增高，而表现为广泛的肺密度增高（磨玻璃影)。严重的肺纤维化通常表现为粗大的、由不规则线状高密度影交织成的网状影。终末期肺纤维化（蜂窝肺）的网状影表现为围绕不规则壁的囊状气腔。广泛纤维化造成正常肺形态的扭曲可以导致段及亚段气道不均匀扩张（支气管/细支气管牵拉性扩张）；在肺的外周带，气道扩张很难与蜂窝样改变区分。2、结节影NodularPattern
既可见于间质病变，也可见于气腔病变。结节的分布情况及其密度可以帮助进行鉴别诊断。肺间质内结节，尤其是与淋巴管关系密切的，常分布于小叶间隔、胸膜下及支气管血管周围区域：这一分布方式常见于结节病，但也可见于癌性淋巴管炎。小叶中央分布结节可见于多种情况（表）。由于亚急性过敏性肺炎和呼吸性细支气管炎伴间质性肺病变在HRCT上均可表现为相对低密度的、边界不清的小叶中央型结节，两者的鉴别存在困难。随机分布的细小清晰的结节可见于血行播散型结核、肺转移瘤、尘肺，罕见于结节病。3、磨玻璃影Ground-GlassPattern
指在HRCT中出现密度增高影但不造成肺血管影模糊。磨玻璃影的镜下表现复杂，包括气腔部分填充、间质明显增厚或两者皆有。总之，HRCT上的磨玻璃影是由于肺内气体被其他物质取代而形成。无论是主要征象还是次要表现，磨玻璃影可见于多种情况。以磨玻璃影为主的病变有亚急性过敏性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性间质性肺炎(AIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)及一些感染，主要是病*性肺炎和伊氏肺孢子菌(P.jiroveci)感染。4、马赛克密度减低MosaicAttenuationPattern
简称马赛克征，指HRCT上局部肺透光异常。指定区域的肺组织的密度取决于该区域肺血、肺实质及空气的量，因此，马赛克征是一种非特异的征象。它是三种截然不同的弥漫性肺疾病的主要征象：小气道病变、慢性阻塞性血管病变和浸润性肺疾病。在前两种疾病中，密度减低(“黑的”)视为异常；而在浸润性肺疾病中，密度增高(“灰的”)则为异常。支气管异常及在呼气相CT上出现空气潴留，是判断由小气道病变导致的马赛克征最有用的鉴别点。慢性阻塞性血管病变中出现的缺氧性支气管扩张和慢性血栓栓塞性疾病在呼气相CT中也会出现空气潴留，从而干扰诊断。需要结合临床及体格检查结果，才能对这三种可以出现马赛克征的病变进行鉴别。→本期内容整理自权威译著：《格-艾放射诊断学》
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