课程预告
《骨肿瘤及类肿瘤病变的影像诊断思路》
彭新桂副主任医师
医院
年9月25日中午12:20首播
掌医课堂重播时间
年9月25日晚上21:00
年9月26日早上07:20
讲者简介
彭新桂副主任医师
彭新桂，放射科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师；-美国Emory大学访问学者；年完成美国放射学院AIRP培训课程；中华医学会放射学分会第十五届青年委员会委员；中国医师协会放射医师分会第四届委员会消化影像专业委员会委员；第十届江苏省医学会放射学分会工作秘书；江苏省医学会放射分会第二届青年委员会副主任委员；医院学会放射学专业委员会青年委员；已发表SCI及核心期刊论文二十余篇；主持国家自然科学基金面上项目及江苏省科技厅面上项目；年入选江苏省第五期“工程”高层次人才培养工程（第三层次）；年获江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项（第一名）。
文献内容
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骨肿瘤及类肿瘤病变诊断需要影像、临床及病理三方密切结合，方能做出准确诊断，该课程内容旨在普及骨肿瘤的影像分析思路，结合各个肿瘤的具体表现，方能缩小鉴别诊断，指导临床及病理做出正确诊断。
听课方法
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课程互动
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流行病学
在全世界大约有2.1亿人患有肺气肿，每年导致万人死亡。由于吸烟和其他环境危险因素的累积影响。传统上，它影响的男性多于女性，但是随着吸烟和环境风险因素暴露于女性的增加，现在男女之间的发病率是相等的。具有遗传风险因素（例如α-1-抗胰蛋白酶缺乏症）的患者。
风险因素
吸烟：迄今为止最常见
α-1-抗胰蛋白酶缺乏症
静脉注射哌醋甲酯（利他林肺）
临床表现
肺气肿的临床症状包括：
胸闷、呼吸急促
胸部过度充气「桶状胸」
呼吸音降低
紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚
肺心病（晚期）
肺气肿初期肺泡壁破坏、肺泡融合
远端细支气管狭窄，破坏后造成了肺大疱
病理
小叶中心型肺气肿病理标本肺气肿是形成慢性阻塞性肺疾病的多种病理过程中的一种，它本身是一个相对模糊的术语，涵盖许多实体和形态模式，包括：形态亚型分类1、小叶性肺气肿（最常见）2、全小叶气肿3、间隔旁肺气肿4、瘢痕旁气肿5、局部性肺气肿6、特发性大疱性肺气肿7、先天性肺气肿8、肺间质性肺气肿根据肺气肿与继发性肺小叶的关系命名三种形态学亚型。小叶中心型肺气肿是最常见的类型，会影响近端呼吸细支气管，特别是上部区域。它与吸烟有很强的剂量依赖性。Panlobular肺气肿（也称为全小叶气肿），相反，影响了整个次级肺小叶和更明显的下部区域，最大血液流动的区域。特别是在α-1-抗胰蛋白酶缺乏症（吸烟加剧），静脉注射哌醋甲酯（利他林肺）或Swyer-James综合征。间隔旁肺气肿影响继发性肺小叶的周围部分，通常位于胸膜表面（包括胸膜裂）附近。它还与吸烟有关，并可能导致胸膜下大疱和自发性气胸的形成。
影像表现
胸部X线片：
膈肌低平
肺部透亮增加，通常不规则
胸部前后直径增大
肋骨间距大
佩剑鞘气管（刀鞘状改变）
肋膈角变钝
两上肺透亮度增高，肋间隙增大、平行；胸骨后间隙增宽膈肌低平典型胸片胸部CT表现：目前，CT是检测肺气肿的首选方式，HRCT特别有效。但是，应该指出的是，尸检证实的肺气肿，肺功能检查异常与CT之间的相关性相对较差，其中20%的病理证实病例在CT上显示不明显。CT能够区分小叶中央性，全小叶性和间隔旁肺气肿。小叶中心性气肿：迄今为止，小叶中心型是最常见的类型，也是无症状老年患者的常见发现。它主要位于每个肺叶的上部（即上叶的尖段和后段，以及下叶的上段），并且具有不规则的分布。它表现为直径不超过1cm的透亮无肺纹理区，位于次级肺小叶的中央，通常带有代表中央支气管血管束2-4的中央或周边点。全小叶性肺气肿：全叶肺气肿主要位于下叶，在次生肺小叶的各个部分具有均匀分布。间隔旁肺气肿：间隔旁肺气肿是分布在邻近胸膜和叶间胸膜裂周围分布在继发性肺小叶肺气肿。受影响的小叶几乎总是位于胸膜下。任何大于10mm的透亮度应称为间隔旁肺气肿/肺大疱。比较常见，旁间隔可见葡萄串样肺气肿改变治疗与预后
不幸的是，一旦形成肺气肿，就是不可逆的。因此，治疗是支持性的对症治疗，重点在于保留剩余的肺实质。干预措施包括：
戒烟
氧气疗法（慢性低氧血症）
症状加重控制
短效和长效β-2激动剂
吸入抗胆碱药
吸入糖皮质激素
抗生素类
肺康复
在α-1-抗胰蛋白酶缺乏的情况下考虑进行肺移植。鉴别诊断
淋巴管平滑肌肌瘤病（LAM）LAM的囊腔通常是薄壁的、大小不等、弥漫分布于两肺，病变无明显区域限制性及倾向性，易形成气胸，重点为育龄女性好发。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）PLCH的囊腔为多发直径＜1cm的囊，多呈圆形，也可为不规则怪异囊腔，分布以中上肺野为主，肋隔角区很少受累，这与吸烟有关。约25%的患者会发生气胸间质性肺纤维化蜂窝肺病变为肺发生间质纤维化牵拉导致形成的多发囊腔；BHD（两肺内肺囊肿）：80%以上的BHD患者会出现肺内囊肿，且倾向于基底部近胸膜下分布，特别是纵膈侧肺膜下，囊肿形状不规则、囊肿可大可小，肺内囊肿多毗邻肺下动脉或静脉近端
作者
*敏
内容策划
小雪球、彭龙
题图
站酷海洛
插图来源
作者提供
投稿及转载
medical_radiology
.中医老苗说
我和大熊准备用1年左右的时间，一周直播次的频率，在享泰极社群用免费直播的方式，带领中医爱好者系统学习中医入门课程。周一内容为中医基础入门，周三内容为五运六气。欢迎大家扫码进群。
▲李可，中医大家
肿瘤呢，因为它长在体内，对五脏六腑的损伤过大，有的吧，可以救活，有的就算抢救过来了，不久也死去了。为什么？因为西医的放、化疗，让他阳气更虚，这时使用中药，往往太晚了。若在肿瘤早期，中医治疗还差不多。好多病，往往当你发现的时候，整个五脏气血，都损伤得很严重。所以啊，人体内阳气是将*，养生就是养阳。“现在许多肿瘤病人，能否抢救过来？
”肿瘤可以和人共存，只要你不惊扰它，它也不能危害你。
首先保住这个病人的阳气，不要让他继续再消耗，然后，想办法把这个肿瘤慢慢缩小，使这个病人暂时和肿瘤共存。只有等到它那个阳气旺了，就可以攻下，把这个肿瘤打败。
所以呢，这个肿瘤，需要很长时间调理。治疗肿瘤病人，只要不犯错误，不要做这个放疗、化疗，生命都可以延长好多年。
现在，国外西医高层，对放疗、化疗这问题，都开始反思了。记得去年《参考消息》登过：美国做过一个试验，什么试验呢？给一部分六十五岁到八十岁这个年龄段正常死亡的老人做尸体解剖。
解剖的结果是，这些人全部都有肿瘤，有的肿瘤有拳头那么大，十公分左右。但是本人在生前没有什么感觉，一直到死都没发现自己长了肿瘤。这个说明啥问题啊？
说明，肿瘤可以和人共存，只要你不惊扰它，它也不能危害你。如果你越是对它采取一些措施——放疗了，化疗了，手术了……反而促使它很快扩散。
“为什么经过手术肿瘤还可能扩散？
”美国人，从那个微观的角度，找了一下最基本的原因。研究结果是：这几种方法，刺激人体以后，病人体内生长了一种叫异常生长因子二号的东西。
这个东西一旦抬头，肿瘤就通过淋巴系统、血液系统等各个系统向全身扩散。因此，现在国外基本上都不主张做放、化疗了。寻找替代疗法，包括中医疗法。
现在许多肿瘤病人，能否抢救过来呢？
肿瘤呢，因为它长在体内，对五脏六腑的损伤过大，有的吧，可以救活，有的就算抢救过来了，不久也死去了。为什么？因为西医的放、化疗，让他阳气更虚，这时使用中药，往往太晚了。
若在肿瘤早期，中医治疗还差不多。因为不只说肿瘤，好多病，都不是马上就得的啊，往往当你发现的时候，整个五脏气血，都损伤得很严重。所以啊，人体内阳气是将*，养生就是养阳。
“得肿瘤的原因究竟是什么？
”人身各处但凡一处阳气不到，便是病
《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”
阴阳的关系不是对等的，阳气是主要的，阳主阴从。《内经》强调“凡阴阳之要，阳密乃固。”阳气失于敷布，阴寒得以凝聚是肿瘤的基本病因病机。
人之阳气的多少取决于脾胃。元阳虽藏于肾，但而要后天脾胃的滋养。元气升降出入的运行也依赖脾升胃降的斡旋之能。
如果进行中西医比较，西医免疫系统的功能可以与中医的脾勉强对应。大家都承认免疫系统是人体对肿瘤的最后一道防线。换言之，脾胃虚寒是易于发生肿瘤的体质类型。
寒湿为患，十占八九
损伤人体阳气者，寒湿之邪最重，阳气受损则易形成阴证。《素问·举痛论篇》言：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣（涩）不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积疾。”
已经明确表示“因寒而成积”。《景岳全书·新方八阵》说：“夫寒之为病，有寒邪侵于肌表者，有生冷伤于脾胃者，有阴寒中于脏腑者，此皆外来之寒，生于无形无响之间，初无所感，莫测其因。”
张景岳总结寒的成因说：“或因禀受，可因丧败，以致阳气不足，多见寒从中生。”人体的津液精血靠阳气的推动才能运行，寒湿伤阳则津液精血的运行缓慢甚至停滞，易于形成瘀血、痰湿、食积等有形之邪。
有形之邪又会阻碍气机，形成恶性循环。因此，肿瘤患者除肿瘤本身表现出的诸多症状以外，多数表现为口不渴，或渴不欲饮，或喜热饮，手足厥冷，小便清长，大便溏，舌色淡或暗紫，舌体胖大，苔白腻而润，脉沉细或紧硬等一派阳虚阴盛之象。
有的肿瘤患者有口渴烦热、恶热、喜凉饮食、持续高热或低热不退等现象，此为假热或标热，不能把它作为辨证用药的唯一证据而恣用寒凉。
这种假热源于真寒，寒主收引，阻遏气机，气机升降出入受阻，郁而化热。此时再用寒药清热，无异雪上加霜，则犯虚虚实实之戒。
情志内伤
《素问·血气形志篇》言：“暴忧之病也。”《素问·疏五过论篇》言：“必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。”
根据我们对肿瘤患者的了解，他们中大多数人有情志事件的刺激，有的病人治疗后效果不错，但由于精神的刺激又使病情加重。忧恚则气结，气结则阳气不通，阳气不通则出现在何脏何经络，则肿瘤就有可能发生在何处。
“治疗肿瘤？顾护胃气尤为重要
”有胃气则生，无胃气则死
《素问·血气形志篇》言：“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。”厥阴病主方要用乌梅丸而不是乌梅汤，大概也是恐其“以汤灭火”反而成害，故以丸药缓图，以复其阳。
肿瘤患者大多数人已病入三阴，顾护胃气尤为重要。在药物的剂量上应把握准确，特别是在实施汗、吐、下法，及应用寒凉之品时尤当注意。放、化疗及手术后的晚期患者每见纳呆、腹胀、体倦乏力、便溏或便秘等胃所衰败之症。
很多患者不是死于肿瘤而是死于胃所衰竭。本脏自衰用理中汤；火不生土用附桂理中汤；湿浊盛者芳化，理中汤加苍术、藿香、白营蔻仁、佩兰、砂仁之属；土壅木郁、木不疏土用生*芪、桂枝尖。
中焦阻隔则上下不通，当运中土以溉四旁，理中合半夏、秫米、砂仁。腹胀，虚者，塞因塞用，补大气，理中加*芪、砂仁，忌一切行气破血之品（厚朴、青陈皮、枳实壳）；实者，通法，大*附子细辛汤加减，即温下。
无论肿瘤发生在何脏腑，只要有脾胃虚寒的症状，只能先顾护中气而舍其他。无论中医、西医，无论用寒用热都应在不伤胃气的基础上治疗。
温阳散寒是基本治疗思路
四逆汤、附桂理中丸、真武汤、麻*附子细辛汤是温阳散寒基础方。
肺部肿瘤可用四逆汤合小青龙、四逆合阳和汤、四逆合千金苇茎汤。咯血加仙鹤草、三七粉；胸腔积液可加葶苈大枣泻肺汤；胸痛加蜈蚣、全蝎；间用理中汤、补中益气汤，培土以生金。
消化系统肿瘤以附桂理中加砂仁、半夏为主方。肝胆肿瘤可加吴茱萸、当归、赤白芍、三棱、莪术、菌陈、鸡矢藤等。
腹水可用真武汤、桂枝去芍加麻*细辛附子汤；腑气不通多因阴寒凝阻，当用破冰解凝之剂（大*附子细辛汤加吴茱萸；若出现肠梗阻当用张锡纯硝菔通结汤，便下即止）。
肾、膀胱、脑部肿瘤用四逆汤、桂枝茯苓丸、大*蜇虫丸、麻*细辛附子汤、真武汤、八味地*汤为主，间用理中汤。
子宫卵巢肿瘤用四逆汤、当归四逆汤、温经汤，紫石英、吴茱萸常用。
高烧不退或长期低烧多为本寒标热，治疗应以四逆、理中辈、当归四逆、麻*附子细辛汤。
大家可以在本文结尾处留言，我的师父中医老苗会为大家答疑解惑哦！
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