打嗝可以说是生活中非常常见的小插曲，很多人并不在意。然而，打嗝与癌症有时候还能扯上关系。最近病房一位肺癌晚期病人，夜以继日的打嗝了三天，严重到无法进食饮水和睡觉的地步。使用了不少药物仍然无法缓解。肺癌病人为何会出现反复打嗝呢？原来这个病人肝脏有多发转移灶，其中一个病灶靠近膈肌。
膈肌是一个扁平肌肉层，位于人体的胸腔和腹腔器官之间。当膈肌受刺激发生收缩或痉挛时，空气就会被快速吸入肺中，两条声带间的裂隙骤然变窄，从而引起奇怪的声响，也就是打嗝。
打嗝，专业名词叫嗳气，可以分为生理性打嗝和病理性打嗝两种类型。
生理性打嗝，多与饮食有关，像吃太快、太饱，吃了刺激性的食物或者喝了较多碳酸饮料，都很容易引起打嗝，几分钟就能恢复。进食过多的萝卜、土豆、红薯、板栗等淀粉类食物，或长期卧床、长时间伏案工作，缺少体育活动也能影响胃排空而出现打嗝。此外，情绪低落交感神经过度紧张，抑制了胃的蠕动及排空，存储的食物存留胃内过久，会出现发酵气体引起打嗝。这种都属于正常的生理现象，不需要特殊治疗。
经常性突如其来地开始打嗝，频繁打嗝较长时间，则有可能是病理性打嗝。下列疾病有可能会出现打嗝症状。
1.消化不良
出现功能性消化不良时，吃下去的食物不能按正常的速度排空，食物在胃内过久停留发酵，产生气体，这些气体在胃内积存到一定量时，会刺激胃蠕动，产生频繁打嗝。
2.慢性胃炎
慢性胃炎者会有反酸烧心、打嗝等症状，部分患者还有胃疼、腹部隐痛、腹胀等表现。
3.胃食管反流病
胃内容物反流到食管，不仅对食管黏膜损伤大，同时也不断刺激咽部，为了缓解咽部不适，常常本能地做吞咽动作，不知不觉中就吞进过多气体而致频繁打嗝。部分胃食管反流病患者并无烧心及反流等常见典型症状，可表现为嗳气、胸痛、上腹痛、上腹烧灼感等不典型的症状。
4.消化道溃疡
胃溃疡患者经常会出现嗳气，患者会出现胃灼热与胃烧灼痛，但是进食以及服用药物后即可减轻。嗳气是十二指肠溃疡常见的症状，还伴有上腹部胀满不适、厌食、恶心、呕吐。
5.恶性肿瘤
如果出现连续频繁打嗝，达到24小时甚至48小时，影响日常生活，千万不要掉以轻心，因为这有可能是某些癌症信号。食道癌、贲门癌、胃癌、原发性肝癌、肝转移癌的患者都可能会出现连续打嗝的症状。
胡洋，同济大医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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病例资料
2影像讨论
心灵鸡汤：
肺内？纵隔？胸膜？
王秀仙:
右侧纵隔占位，密度不均，其内低密度坏死，明显强化，其内强化血管增粗扭曲模糊，周围肺组织受压推移，病灶与上腔静脉分界不清，腔静脉有充盈缺损，考虑胸腺癌并上腔静脉癌栓。鉴别肉瘤样癌。
晨:
老年女性，前纵隔可见块状影，密度不均，内可见钙化，考虑胸腺瘤
曹志勇:
不考虑SFT?
弯弓射大雕:
右侧前纵隔内见不规则软组织肿块影，其内有坏死，增强有强化，且不均一，另右侧内乳动脉显示增粗。病理大方向考虑恶性肿瘤，考虑胸腺瘤或胸腺癌
一片树叶:
是胸腺的吗
徐天鹏，医院，放射:
有可能是血管源性的吗？外层细胞瘤？侵袭胸腺瘤及Sft鉴别
甄德强:
不是血管源性的
生来征服～浪子:
有供血血管，sft要考虑吧，肺外，肯定肺外的。
南边:
问个问题，这是啥血管？这一条是肺动脉？肺静脉？
joyzhy:
可能是肺动脉，肺门病灶和主体病灶强化不一样，蛇纹血管征？纠结SFT和鞘瘤，如果是SFT怎么是个葫芦型。
一米阳光:
内乳动脉增粗，内移。
wonderful:
肺动脉供血自然就想到sft了吗？
风过无痕:
这样的坏死囊变，病灶内强化血管，是符合SFT
南边:
这个病灶跨越了中叶、上叶，肺内的除非多个病灶，不然也不好解释。上叶前段，中叶。
而且支气管只是内推移，没有明显的上下推移，从这个角度更符合肺外的，但是有肺动脉进入，符合这个条件的似乎SFT更合适。我标注一下病灶内血管的走形：
应该是从这里来的
南边:
病灶应该是这样的，一串葫芦状，如果蛇纹，会想到SFT。目前：SFT、神经鞘瘤、胸腺瘤、肺癌，SFT只是不排除啊。
尘缘:
细胞也像SFT的梭形细胞为主。
大雄:
病理结果很多都这样写，不除外什么什么，基本上SFT是没问题的，但是今天的sft不是肿瘤编码3的那种恶性，常规的sft编码就是1，交界性或潜在恶性，而不是0，完全良性。
3病理意见
本例焦点问题
影像与描述：
1.老年女性，体检发现胸部包块。
2.右侧纵隔边缘区巨大葫芦状块状影，边界较清楚。病灶密度不甚均匀，隐约见不规则低密度区及条形间隔影，右后方见斑点状钙化。块影相邻支气管推移，未见进入或截断。
3.块影前缘与胸膜相延续。
4.病灶不均匀强化，可见低密度坏死或粘液样变区。实性密度区显示粗细不均血管影，部分呈“鹿角状”外观，外后侧分布为主，疑与右上肺静脉相延续。右内乳动脉增粗，但未进入块影内。
5.相邻大血管结构未见受侵。上腔静脉向内后方推移。
6.未见胸腔积液。肺门及纵隔未见增大淋巴结。
焦点问题：
1.块影位于腔静脉前外方。（这区域的组织结构真不多，神经？胸膜？脂肪？）
2.块影前外侧缘与胸膜相延续，可疑胸膜尾征。
3.块影相邻支气管推移，未见进入或截断。（似乎不支持支气管上皮来源癌肿）
4.粗细不均、锐角分支血管影疑与右上肺静脉相延续。（支持病灶来源于肺组织或脏层胸膜。这对于本例病灶胸膜的定位具有举足轻重的判断意义！可惜未提供肺血管三维成像）
5.低密度坏死或粘液样变区。（神经鞘瘤或孤立性纤维瘤等均可见）
6.块影上下径相当大，下缘达膈面。（提示不宜以单肺叶或肺段病灶解释，如为胸膜病变，那壁层胸膜也应当是受累的）
7.病理方面支持孤立性纤维瘤的诊断，如能提供提供较具鉴别诊断意义的Bcl-2应当更有价值。
8.MRI检查T2加权像信号反差大具有一定鉴别意义。
4复习巩固
相关知识复习
1.纵隔病变的定位
由国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）提出的纵隔三分法：血管前区（前纵隔）、内脏器官纵隔（中纵隔）和椎旁区（后纵隔）。
血管前区（前纵隔区）里面的结构：胸腺、脂肪、淋巴结和左头臂静脉。
前纵隔的疾病谱包括：胸腺病变（囊肿、胸腺增生和胸腺瘤、胸腺癌及神经内分泌肿瘤等恶性肿瘤）、生殖细胞肿瘤（如畸胎瘤）、淋巴瘤、转移瘤和胸骨后甲状腺肿。
内脏器官纵隔（中纵隔）包括血管和非血管结构：
非血管结构：气管、食管和淋巴结、神经（如迷走神经、喉返神经、隔神经）
血管结构：包括心脏、上腔静脉、升主动脉、主动脉弓、降主动脉、心包内肺动脉和胸导管。
该区疾病谱主要包括：淋巴结病变（CD、淋巴瘤或转移瘤相关）、支气管/食管囊肿、气管源性病变、食管源性病变、神经源性病变还有起源于心脏、心包以及大血管的病变。累及中纵隔为主的还有结节病淋巴结结核。
后纵隔病变属于来源于椎间孔区的背根神经节或神经元的神经源性肿瘤或其他原发性病变（如髓外造血）
后纵隔主要是包括胸椎、椎旁软组织。
这个淋巴结分布图显示：淋巴结在前、中、后纵隔都有，而相对于胸腺而言淋巴结都在外围；但上腔静脉外侧无淋巴结分布；
所以上腔静脉外侧只有神经源性肿瘤、各类囊肿、胸膜及肺肿瘤
而主动脉及肺动脉内外侧都有神经，内、外侧有淋巴结分布。
纵隔淋巴结定位价值：当胸腺区病变，淋巴结会朝外推移，而胸膜、肺内占位病变推移方向就相反，淋巴结可能会内移。
2於雄老师的病例分享和讲解：
前纵隔富血供占位，常规的疾病谱有：CD、海绵状血管瘤、副节瘤、异位甲状腺/癌、异位甲状旁腺腺瘤、胸腺类癌等。1、CD（巨淋巴结增生症）：为淋巴细胞增生性疾病，病灶质地一般较软，边缘相对光整，内部可出现分支状钙化，透明血管型表现为富血供。2、海绵状血管瘤：前纵隔海绵状血管瘤为富血供肿块，内部可见多发点状钙化，增强扫描典型表现为渐进性明显强化，静脉期CT值高于动脉期。3、副节细胞瘤：纵隔副节瘤发病率相对较低，且常见的好发位置位于中后纵隔、主、肺动脉周围以及心包内，前纵隔并不是好发位置。绝大部分病例合并有高血压，女性更多见。副节瘤也是富血供肿瘤，常见囊变，可伴有钙化，增强扫描一般动脉期显著强化，但早期强化可不均匀，延迟后除囊变区常均匀强化。4、异位甲状旁腺腺瘤，为内分泌肿瘤，临床所见大多数均有甲状旁腺素（PTH）水平升高，可伴有血钙升高。一般结合实验室检查及全身系统症状，可以提示诊断。5、胸腺类癌：为胸腺的少见类型的恶性肿瘤，发病年龄可以较小，在30岁上下。肿瘤富血供，部分可见钙化，可以发生多发淋巴结转移及胸椎椎体转移、肝脏富血供转移。增强后，大多数类癌静脉期强化高于动脉期。6、单纯的异位甲状腺通常会和正常甲状腺有相似的密度和强化，平扫呈高密度，强化显著。而异位甲状腺癌在临床上较为少见，文献报道较少，多位于颈部，部分呈囊性可被误诊为甲状舌管囊肿，前纵隔罕见。一般将正常位置甲状腺未见癌，或正常部位无甲状腺，而在其他位置发生的原发性甲状腺癌称为异位甲状腺癌。如果既往有甲状腺癌病史，则考虑为其他部位的转移性甲状腺癌。相关病例回顾
38期讨论实录前纵隔囊中探秘第63期讨论实录前纵隔富血供之争！第88期讨论实录前纵隔肿瘤诊断思路前纵隔肿瘤秒杀必修技1
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编辑：严正平
审核：徐晓
肺部影像联盟肺部影像联盟感谢您一直的支持！
近日，医院胸外科收治了一位左侧胸腔占位患者。因为不清楚该占位性病变到底是起源于纵隔还是起源于肺，最后，我们对患者进行剖胸探查，做了相应部位的肿瘤切除术。现在，我根据术中的探查结果并回顾术前的影像学资料，重新分析一下该占位性病变的解剖学归属，以提高术前诊断水平。
病例患者为男性，26岁，以“体检发现左侧胸腔占位10天”为主诉入院，无特殊不适，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊情况，查体无明确阳性体征。
胸部CT检查结果提示：左侧胸腔可见低密度类圆形肿块影，大小约88毫米×57毫米×70毫米，边缘光滑，其内密度均匀，CT值为18HU~27HU（HU为测定人体某一局部组织或器官密度大小的一种计量单位），多期增强扫描未见强化，相邻肺组织血管束因受压发生左移，病变与纵隔胸膜分界欠清，最大层面位于左上肺，纵隔内未见肿大淋巴结。
诊断：左上纵隔旁低密度占位，考虑前肠囊肿可能，神经源性肿瘤不除外。
治疗术前讨论未能明确肿块确切的解剖学位置，纵隔肿瘤、左上肺占位均有可能。
我们于全麻胸腔镜下进行左剖胸探查术，发现肿瘤位于左后上纵隔，左肺上叶尖后段明显受到肿瘤推压，遂在前内侧切开肿瘤周围的纵隔胸膜，钝锐分离结合解剖，找到升主动脉、主动脉弓、左肺动脉、左上肺静脉等重要解剖学标志；在后外侧将左上肺组织钝性分开，前后“会师”于主肺动脉窗内动脉韧带的前内侧，在主肺动脉窗内切断并结扎肿瘤蒂部，移除肿瘤。
术中诊断：纵隔肿瘤。
术后病理诊断：支气管源性囊肿伴异物性肉芽肿反应。
分析对这位患者，术前需要解决两个重要问题：一是肿瘤的解剖学位置；二是初步判定肿瘤的组织学类型，目的是制定一个相对精确的手术方案。结合患者的影像学资料以及实验室检查结果，我们初步判断该肿瘤为良性病变。但是，术前未能判断出肿瘤确切的解剖学位置，还是术中探查给了答案。现在，我重新复习一下患者术前的影像学资料，用以下几种方法寻找关于纵隔肿瘤的诊断依据。
一、肿瘤与肺组织的关系。仔细阅读患者术前的薄层平扫+增强CT结果，未发现肿瘤与肺脏的动脉、支气管有明确关系，但可见给肿瘤供血的肺静脉。
二、肿瘤与纵隔的关系。薄层增强CT追踪发现，肿瘤表面的胸膜和纵隔胸膜是连续的。换言之，就是肿瘤位于左侧纵隔胸膜之外；同时，发现肿瘤通过一条索与气管、左主支气管拐角处相连（穿过主肺动脉窗）。
三、肿瘤的血供。探寻肿瘤血供的目的是要区分肿瘤是以体循环供血为主还是以肺循环供血为主，通过其血供来反推肿瘤的解剖学位置。如果是体循环供血为主，则肿瘤来源于纵隔的可能性大；如果是以肺循环供血为主，则肿瘤来源于肺的可能性大。
医生追踪肿瘤血供发现，既有体循环供血又有肺循环供血，无法具体判断肿瘤是以体循环供血为主还是以肺循环供血为主。
四、肿瘤中心的位置。从影像学资料上看，该肿瘤的中心位于左上肺，这与真实的结果不符。
上述4种方法是从4种不同的视角进行诊断的，在临床工作中可能还有其他方法。比如，可以利用彩超、平扫+增强磁共振等手段提供诊断依据。但从最终推断的结果来看，没有一种方法是绝对精确的，常常需要多种方法联用，以搜集诊断依据并相互佐证，便于医生进行精确诊断。（作者供职于医院）
统筹：刘旸
责编：张驰
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