作者：马晶晶
医院心肺康复科
摘要目的：探讨体外膈肌起搏在慢性阻塞性肺疾病患者康复护理中的应用效果。
方法：将60例慢性阻塞性肺疾病患者随机分为观察组30例和对照组30例。对照组进行传统呼吸肌训练，观察组在传统呼吸肌训练基础上辅以体外膈肌起搏治疗，均干预20d。干预前后采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分、改良Barthel指数、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）评价干预效果。
结果:干预后两组CAT评分、改良Barthel指数评分、FVC和FEV1比较，差异有统计学意义（均P0.01）。
结论:体外膈肌起搏能有效改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能，提高患者日常生活活动能力和生活质量。
慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种具有气流受阻特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，患者的气流受阻不完全可逆，呈进行性发展，可进一步发展为肺心病、呼吸衰竭等，致残率较高。对稳定期COPD患者行肺功能康复有利于其康复[1]，常规肺功能康复一般采用呼吸肌控制性深慢呼吸锻炼，让患者的呼吸形态由浅促转为深慢，但由于呼吸肌训练起效慢、动作繁琐，患者治疗依从性低，错过患者肺功能康复的最佳时机[2]。体外膈肌起搏(ExternalDiaphragmPacing，EDP)通过体外膈肌起搏器的体表电极刺激患者膈神经，提高膈神经的兴奋性，改善膈肌的收缩性及活动度，增加胸腔容积，增加膈肌的血流量和肺通气量，改善肺通气功能[3]，且使用方便，从而提高长期康复治疗依从性。我院于年4月始对COPD康复患者在药物治疗的基础上联合使用EDP取得良好效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
医院伦理委员会批准。选择年4月至年4月入住我院心肺康复科的COPD患者。纳入标准：①符合年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》诊疗标准[4]；②未合并恶性肿瘤；③入院后血流动力学稳定，符合EDP辅助治疗指征，愿意接受EDP治疗；④神志清楚，能理解并配合评估和治疗；⑤对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在活动性肺结核、胸膜粘连增厚、气胸等EDP治疗禁忌证；②并存精神疾病；③干预过程中病情加重。将入选的60例患者使用SPSS17.0软件获得随机号，分为观察组30例，对照组30例。两组一般资料比较，见表1。
1.2方法
1.2.1干预方法
两组患者入院后均接受支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药、抗感染等药物治疗，2d内进行肺功能检测，包括COPD评估测试(CAT)[5]评分、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)，监测稳定就开始训练，两组均由取得康复专科护士资格的康复护士执行。对照组采用传统呼吸肌训练治疗，即由康复护士指导患者进行腹式呼吸+缩唇呼气训练。患者取卧位或坐位前倾依靠位(即患者坐于置有软枕的桌前、双臂置枕上，并配合轻度弯腰动作，放松颈、肩肌肉；该体位有利于膈肌抬高，便于气体呼出)，或前倾站位，让患者全身放松正常呼吸，将手放在上腹部，感受腹壁随呼吸动作上下移动；指导患者吸气时闭嘴，用鼻子深吸气，使膈肌尽可能向下移动，吸气至不能再吸时屏气2～3s(熟练后逐渐延长至5～10s)，呼气时将口缩成口哨般均匀缓慢呼气4～6s，双手压住腹部使膈肌上移，促进气体排出，使患者吸气与呼气时间比控制在1：(2～3)[6]。呼吸训练时间安排在上午、下午、晚餐后2h进行训练，10min／次，3次／d，≥5d／周(不包括周末休息)，1个疗程的康复训练为20d(住院至少4周)。观察组在传统呼吸肌训练基础上辅以EDP治疗。①治疗前向患者介绍体外膈肌起搏器(广州雪利昂生物科技有限公司生产，HLO-GJ13A型)使用目的、优点及操作前后的注意事项，提高患者治疗依从性。用75％乙醇棉片清洁局部皮肤，并等1～2min待乙醇挥发。②治疗中协助患者取半卧位或坐位(避免前倾依靠位或前倾站位)，让患者全身放松，头略后倾，用导电胶均匀涂在体外膈肌起搏器的4个电极上，2个负极分别放在患者的左、右胸锁乳突肌外缘下1／3区域，2个正极分别放在两侧锁骨中线第二肋问区域，避开颈动脉窦和瘢痕，并用胶布妥善固定；根据患者的感觉及耐受程度调节起搏器的参数，刺激强度由弱到强逐渐增加，以患者耐受、感觉舒适为宜，起搏次数9～12次／min，脉冲频率30～40Hz，2次／d，30min／次，于上、下午呼吸训练结束后30min进行EDP治疗，≥5d／周(不包括周末休息)，1个疗程为20d(与对照组相同)；③治疗后患者随着膈肌功能损害或膈肌形态改变，患者需安静休息。
1.2.2评价方法
由管床医生及康复专科护士于患者干预前和干预20d后(下称干预后)进行评估：①CAT评分[5]，评估患者的生活质量，CAT评分包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪6项主观指标和运动耐力、日常运动2项耐力指标。每项指标计0～5分，各指标分数相加得总分，总分0～40分，0～10分为轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响，分数越高表明对患者生活质量的影响越严重。②改良Barthel指数[7]，评估患者日常生活活动能力，包含进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床一椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，每个项目分数由低到高分为依赖、小部分参与、中部分参与、大部分参与、独立5项指标，满分为分，分数越高表示患者日常生活活动能力越好。得分60～分为轻度功能障碍，41～59分为中度功能障碍，0～40分为重度功能障碍。③静态肺功能评定。采用赛客(厦门)医疗器械有限公司生产的X1型便携式肺功能检测训练仪测定，患者均在上午测试，每例测试3次取平均值，评估患者的气流受限程度，包括FVC、FEV1。
1.2.3统计学方法
采用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组干预前后CAT和改良Barthel评分比较见表2。
2.2两组干预前后FVC、FEV1。比较见表3。
3讨论
COPD患者由于持续的气流受限导致肺通气功能障碍，长期缺氧导致膈肌移动性下降，肺通气量下降，使患者的呼吸频率高于正常，导致呼吸肌疲劳，如呼吸肌不适度休息则会呼吸道阻力逐步增加，进一步降低膈肌储备能力，加重缺氧和二氧化碳潴留，出现呼吸衰竭[2]。进行呼吸功能训练可以缓解患者呼吸肌疲劳，有效改善患者的肺功能。急性或亚急性期COPD患者的肺康复治疗是在药物治疗基础上进行，以改善呼吸肌疲劳和肺通气功能，稳定期COPD患者的治疗以回家休养辅以药物治疗为主，无法进行延续性的自我管理教育[8]，造成相关肺功能康复训练的知识缺乏，自我管理能力低下，导致其病情反复发作。
传统的呼吸功能训练是延长呼气时间，使小气道腔内的压力相应增加，避免小气道过早出现闭合与塌陷的现象，从而维持气道开放，促进部分肺泡残气的排出，保障呼吸通路利于改善通气和肺功能，但存在疗效慢且患者不易坚持的缺点。呼吸的原动力来自于呼吸肌的作用，呼吸肌中最重要的是膈肌[9]。EDP是通过体表电极对患者的膈神经进行刺激，促进膈肌有规律地收缩，其原理是功能性电刺激膈神经，膈神经运动神经传导，引起膈肌收缩[10]，膈肌的收缩活动与肺通气功能密切相关，特别在维持正常的肺通气和换气功能方面，膈肌的运动在膈神经支配下，使膈肌收缩力增强，扩大胸廓容量，进一步增加潮气量，有效改善动脉血气指标，提高肺通气功能[11]。
本研究运用EDP对稳定期COPD患者进行治疗，通过适宜的电刺激膈神经，膈神经放电频率的变化使膈肌恢复节律性的收缩和舒张，从而提高肺通气效率，改善肺通气功能，增加膈肌的血流量和潮气量，提高了患者的日常生活能力及运动耐受度。膈肌血流量和潮气量的增加，提高了血氧含量，从而改善缺氧症状，改善肺通气功能，使患者FVC、FEV1。明显增加。本研究结果显示，干预20d后，观察组CAT评分显著低于对照组，改良Barthel指数评分、FVC、FEV1。显著高于对照组(均P0.01)。说明EDP能提高患者的日常生活能力及运动耐受度，有效缓解患者缺氧症状。
综上所述，对COPD患者进行传统呼吸训练基础上的EDP治疗，不仅可以帮助患者建立有效的呼吸模式，还能促进患者膈肌功能的恢复，逐步改善患者的肺通气功能，提高患者的日常生活活动能力和生活质量，提升FVC、FEV1，促进COPD患者的肺康复。因此加强对膈肌功能训练，对COPD患者的肺功能恢复具有重要的临床意义。本研究样本量小，康复训练时间仅1个疗程，由于人力资源的不足，对出院患者的延续性管理不能落实，有待今后扩大样本量，完善社区服务体系和保障制度，为更多的COPD患者提供充足的可利用资源和全面、长期的服务，提高患者生活质量。
参考文献：
文章来源：护理学杂志
雪利昂集团
排版：市场部*欣
审核：项目部彭柳玲
本