作者：苏逸、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，17岁，浙江人，-07-19入我院感染病科。
主诉：反复发热3周余
现病史：
3周前无明显诱因下出现发热，体温波动于37.6-38℃，无咽痛、咳嗽、咳痰、畏寒、盗汗等症状，就诊于当地卫生所，查血常规未见明显异常（未见报告），考虑“病*性感冒”，予以对症处理后体温无明显下降。
-7-3医院就诊，查血常规WBC5X10*9/L，N24.5%，L54.3%，Mo19.3%，异形淋巴细胞10%，CRP2mg/L,肝肾功能正常，胸部X线未见明显异常，予以清热解*药物对症处理。7-5Tmax达39℃，退热治疗，7-7起体温平。
7-15再次发热，Tmax39℃，伴有颈部及咽喉部肿痛，当地颈部淋巴结彩超示双侧颈部淋巴结肿大。血常规：WBC6.9X10*9/L，N34.2，L56.7%，CRP16mg/L，LDHIU/L，ESR、PCT、咽拭子培养均正常。腹部及肾脏B超、心超未见异常。考虑化脓性扁桃体炎，合并病*感染可能，予以奥司他韦75mgbidpo+异帕米星0.4gqd，7-17起予以地塞米松3mg退热治疗后体温平，为进一步治疗入住我科。
病程中，患者神志清，精神可，二便如常，胃纳差。
既往史：否认生食史、禽畜类接触史、近期无外地旅游史、无蚊虫叮咬史。
二、入院检查及诊疗
T38.2℃，神志清，扁桃体II肿大，可见充血，未见脓点，双侧颈部（胸锁乳突肌后）均可及多个肿大淋巴结，最大约30*10mm，质韧，伴有轻度压痛，腋下及腹股沟未及肿大淋巴结，心肺未及明显杂音，腹软无压痛，肝脾未及明显肿大，双下肢不肿。
血常规：WBC7.51*10^9/L，N%38%，HBg/L，PLT*10^9/L，L3*10^9/L，L%40%，Mo0.75*10^9/L，Mo%10%，Eos0*10^9/L，异形淋巴细胞12%。
炎症标志物：PCT0.06ng/ml，CRP15.3mg/L，ESR17mm/H；SFng/ml
生化：肝肾功能（-）（ALT/AST26/22U/L），LDHU/L
细胞免疫：B淋巴细胞CD.2%，T淋巴细胞CD.6%，Th淋巴细胞CD.8%，Ts淋巴细胞CD.3%，CD4/CD80.3
甲状腺功能：（-）
T-SPOT5/3，G试验11.3，呼吸道病*九联检（-），隐球菌荚膜抗原（-）
自身抗体、免疫球蛋白、补体全套、肿瘤标志物均正常
凝血功能：（-）
心电图：正常心电图
心脏彩超：未见赘生物
浅表淋巴结B超：双侧颈部数枚低回声区，右侧最大30*11mm，左侧最大30*12mm
三、临床分析
病史特点：患者年轻男性，急性起病，表现为发热、咽痛、颈部淋巴结肿大，血常规提示淋巴细胞数增多及异形淋巴细胞，病因从以下几个方面考虑：
1、感染性疾病：
传染性单核细胞增多症：多发生于儿童或青少年，6岁以下儿童大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈明显症状。典型表现为发热、咽炎伴双侧颈部淋巴结肿大，部分患者可伴有皮疹或肝脾大，实验室检查提示异形淋巴细胞、肝酶升高等，可通过完善EB病*抗体及核酸检测明确诊断。约10%传染性单核细胞增多症由其他病*引起，主要是巨细胞病*，可通过CMV抗体或核酸检测进行鉴别。
链球菌感染：链球菌感染可导致咽喉痛，淋巴结压痛及发热，可并发咽后脓肿、扁桃体周围脓肿、急性风湿热等，血生化可表现为中性粒细胞增多，抗“O”升高等。
结核、非结核分支杆菌或寄生虫（如弓形虫）感染：往往为亚急性或慢性病程，淋巴结为单个肿大或多个粘连，常为单侧，不伴有高热及咽痛等*性症状，可通过完善T-SPOT、淋巴结活检（病理抗酸染色）明确诊断。
2、非感染性疾病：
淋巴瘤：发热伴淋巴结肿大，需考虑淋巴瘤的可能性，可行淋巴结活检明确诊断。
药物引起的单核细胞增多样症状：抗癫痫药物（苯妥英或卡马西平）或抗生素（利福平或米诺环素）可引发伴有异形淋巴细胞的单核细胞增多样表现；
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
07-19考虑传染性单核细胞增多症可能大，予以退热治疗，未用抗菌及抗病*药物。进行EBV和CMV等相关病*检测。
07-20病*检测结果回报：EBVIgM（+），EBV-IgG（-），EBVIgA（-），HIV(-)，乙肝二对半（-）
07-20行介入超声下颈部淋巴结活检术。次日报告颈部淋巴结活检：未见肿瘤依据。
07-21EB病*DNA：单个核细胞EBV-DNA：6.87*10^3，血浆EBV-DNA低于检出下限；CMV-DNA(-)。
07-21以后体温降至正常。
07-24复查血常规：WBC4.35*10^9/L，单核细胞0.47*10^9/L，单核细胞百分比10.8%，淋巴细胞数2.4*10^9/L，淋巴细胞比例54.9%，未见异形淋巴细胞，ESR5mm/H，CRP1mg/L。予以出院。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
传染性单核细胞增多症
诊断依据：
患者年轻男性，急性病程，表现为高热、咽痛、双侧颈部淋巴结肿大；起病时血常规提示淋巴细胞比例50%，异型淋巴细胞百分比10%；颈部淋巴结穿刺活检病理未见肿瘤证据。EB病*抗体IgM:(+)阳性，单个核细胞EB病*DNA阳性（6.87×10^3），其他病原学检测（CMV-DNA、T-SPOT、弓形虫抗体）均为阴性；入院后进入病程第4周，未予用药治疗，体温降至正常，颈部淋巴结也逐渐缩小，随访血常规未再见异型淋巴细胞，提示疾病有自限性，综合这些资料，传染性单核细胞增多症的诊断可以明确。
六、经验与体会
传染性单核细胞增多症（InfectiousMononucleosis,IM），主要是病*感染引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，常呈自限性。约90%病原体为EB病*，10%为巨细胞病*。EBV与口咽部上皮细胞接触，使病*复制、释放EBV至口咽分泌物中，感染口咽部淋巴组织丰富区域的B细胞并通过B细胞将感染扩散至整个淋巴网状系统。唾液中EBV含量很高，IM主要通过直接或间接接触唾液感染，故有称为“接吻病”。儿童是IM的好发人群，有认为是被唾液污染的玩具引起感染传播。随着卫生意识和条件的改善，IM首发感染的年龄明显推迟。
儿童的IM，通常是无症状的隐性感染，或者轻症感染。而青少年或成人的IM多有临床症状，典型临床表现包括发热、咽炎、浅表淋巴结肿大、乏力，淋巴结受累通常对称分布，更常累及颈后，通常在第1周达峰值，2-3周后逐渐消退。其他临床症状可有脾肿大（50%-60%，第三周开始回缩）、皮疹，6岁以下的儿童可以出现气道梗阻。部分临床症状较轻的患者可仅表现为发热、咽炎或扁桃体炎而无淋巴结肿大。
IM最常见的实验室检查结果为淋巴细胞计数4.5*10^9/L或比例50%,异形淋巴细胞超过淋巴细胞总数10%。异形淋巴细胞在疾病第2周至第3周达高峰，可持续达2个月。80%患者可出现肝酶升高。EBV-IgM/IgG抗体在起病时即会出现，IgM在3个月后开始降低，IgG终身持续存在；血浆EBV-DNA在活动期感染时为阳性，恢复期和潜伏期为阴性，单个核EBV-DNA可在潜伏感染和活动感染后数月持续阳性，本例患者血浆EBV-DNA阴性，单个核EBV-DNA阳性，提示感染已进入恢复期。
IM主要治疗方案为支持治疗，推荐使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药缓解不适。研究显示，抗病*药物和糖皮质激素对改善病情或缩短病程，均无明显效果。阿昔洛韦通过抑制EBV-DNA聚合酶而抑制EBV裂解，可短期抑制口腔排出病*，但未发现显著的临床获益。不推荐将糖皮质激素治疗用于常规病例，但可考虑用其治疗EBV相关并发症（如气道梗阻、肝衰、严重溶贫或再障）。继发细菌感染者，则需使用抗菌药物。
由于我国成人科室的医生，对IM普遍认知不足，所以误诊漏诊比较普遍。对于发热、咽痛、淋巴结肿大的患者，应考虑到IM的可能性，避免因发热未缓解而盲目升级抗生素。本例病人发病过程比较典型，入院后即考虑到IM的可能性，因此仅予以退热治疗，未给予抗菌药物，后续体温很快降至正常。
参考文献
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[2]JASONWOMACK,MD,andMARISSAJIMENEZ,DO.CommonQuestionsAboutInfectiousMononucleosis.AmericanFamilyPhysician,Mar:91(6)
[3]JulieL.Welch,MD,DustinHolland,MD.WhatElementsSuggestInfectiousMononucleosis?AnnEmergMed,Apr;71(4)
[4]JosephS.Pagano,ChristopherB.Whitehurst,andGracielaAndrei.AntiviralDrugsforEBV.Cancers,Jun13;10(6)
医院感染病科
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