▲题图来自pixabay
通过从前的文章我们知道，肺结核这个古老的疾病，至今还顽强地存在着，并且全球每4个人中就有一个人感染了结核，尤其中国还是肺结核大国。但是，我国虽然已有了标准的治疗方案，却有很多人没有遵医嘱好好治疗，导致病情拖延。我们最近就接到过由于肺结核没有规范治疗，导致肺部几乎完全被「吞噬」的案例，十分让人痛心。今天我们就来聊一聊肺结核的规范治疗方案，和其中的注意事项。文可友健康首先需要说明的一点是，本文针对的是免疫力正常的成年人群，也就是没有感染HIV的成人，并且没有产生耐药，也就是对一线药物敏感的肺结核患者。如果是HIV感染病人、儿童肺结核、耐药性肺结核、或复发性肺结核等，不在本文的讨论范围之内。
治疗阶段和周期
如果确诊了肺结核，当然不再需要吃鲁迅笔下的「人血馒头」，随着现代医学的发展，出现了有效的药物和完整的治疗方案。对于绝大多数的患者来说，抗结核治疗一般包括两个阶段：两个月的强化阶段和四个月的持续阶段，一共六个月。这六个月里，建议坚持每日服药，比间歇服药的效果好。有些药对胃肠道有刺激，如果可以耐受的话，最好空腹服药，如果觉得实在是难受，可以随餐服用，这样可以减轻胃肠道的不适感。强化阶段通常服用四种药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
持续阶段通常服用两种药物，包括异烟肼和利福平。
但是，由于个体的差别，每个人的治疗方案可能都会不同：如果在强化期结束前，做了药敏试验，并且知道了感染的结核菌株对异烟肼、利福平和吡嗪酰胺敏感，那么就可以不再用乙胺丁醇。
如果由于肝*性太大、痛风、怀孕等原因而必须停用吡嗪酰胺，那么延续期需要增加到七个月，也就是说，整体治疗周期延长到九个月。
如果患者初始治疗时有肺部空洞，而且痰培养阳性，那么复发的概率较高，所以延续期需要增加到七个月。如果只有肺部空洞或痰培养阳性两种情况之一，延续期需要延长多久，则需要因人而异。
如果由于种种原因中断了治疗，那么需要重新开始治疗还是可以继续未完成的治疗呢？这个需要个体情况个体分析。原则上说，强化阶段连续治疗更重要，中断发生得越早、中断的时间越长，对治疗结果的影响就越大。接受抗结核治疗的患者需要每月进行痰涂片培养，直到两次培养结果阴性。如果初始治疗两个月后痰涂片仍然是阳性，需要进行药敏试验，如果发现耐药菌株，需要按照耐药的方法治疗。
药物副作用
抗结核的这些药物普遍都会有一些副作用，其中最值得注意的是肝损伤，其余还有尿酸升高、食欲减退等常见副作用。
肝损伤异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都可能引起肝损伤，也就是我们之前讨论过的药物性肝损伤。所以，需要定期检查肝功能，主要包括血清胆红素、碱性磷酸酶和转氨酶。在接受四联药物标准治疗的患者中，约有20%出现天冬转氨酶升高，但没有症状。大多数患者可以在几天至几周内恢复正常。如果血清胆红素≥3mg/dL或血清转氨酶超过正常上限的5倍，或者血清转氨酶超过正常上限的3倍并且出现症状，需要及时停用与肝损伤有关的药物。停药后如何恢复治疗，并没有统一的方案，需要医生根据个体情况决定。需要注意的是，没有任何「保肝药」被证明可以有效治疗或缓解抗结核药引起的肝损伤，有些药可能可以降低转氨酶的数值，但并不能从根本上解决问题，最「釜底抽薪」的方法只有停药。尿酸升高抗结核药物可能会造成无症状的血尿酸升高，某些人群可能会出现痛风。食欲减退有些药物可能会造成食欲减退、吃不下饭的情况。但是摄入足够的营养对结核病人至关重要，所以还是要尽量多吃营养丰富的食物，这样才能提高治愈率，降低复发率。尿液发红有些药物可能会使尿液、粪便、甚至汗液等体液变成橘红色，这是正常的药物反应，停药后就会消失，不需要担心。除了上面提到的这些副作用以外，比较少见的副作用还包括出现皮疹、血小板减少、心电图QT间隔延长、神经病变，糖尿病患者还可能出现血糖波动。治疗失败和复发
虽然说治疗结核的方案已经很成熟，但是仍然会有治疗失败和复发的可能。
治疗失败是指进行治疗四个月后出现阳性培养结果。在世界范围内，世界卫生组织估计治疗成功率为85％，死亡率为15％。
复发是指明显治愈后，在任何时间复发。标准的六个月四联疗法完成后，大多数人可以治疗成功，但是有5%的患者可能会复发，大多数复发发生在治疗完成后的6到12个月内。治疗失败和复发的风险因素包括：治疗依从性不足，例如不能按时按量服药、私自停药、减药等病情较严重，例如存在肺部空洞、双侧肺发病等耐药吸收不良营养不良，这样的患者的死亡率和复发率更高如果确认或者怀疑治疗失败或复发，需要进行药敏试验，以确定是否发生了耐药。所以，希望每个肺结核患者都可以规范治疗，如果由于种种原因无法耐受或者中断治疗，请一定要寻找医生找出替代的办法，而不要私自停止治疗，这样才能把自己和他人耐药的可能性降到最低。
希望我们可以早日消灭这种顽强的传染病。编辑Aprill
参考资料：
UpToDate-Treatmentofdrug-susceptiblepulmonarytuberculosisinHIV-uninfectedadults
UpToDate-Antituberculousdrugs:Anoverview
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