轮值病例期
卢滔
医院感染科
病史摘要
1.患者，男性，17岁，学?，年12?29??院；
2.主诉：反复发热、纳差、咳嗽、腹痛半?；
3.既往史：6年前，患者因“发热、腹痛”医院，诊断为“阑尾炎”，?术治疗后，后?上海就诊，诊断为“淋巴结核”，“抗结核治疗11?，局部引流”（资料遗失，具体不详），后未复查；
4.出?3?时有窒息抢救史；
现病史
患者半?前?明显诱因下出现发热，体温最?40.0℃，热型不详，发热多午后出现，伴畏寒、咽痛，?寒战，服?退热药物后汗出较多，阵发性咳嗽，咳??粘痰，量不多，难以咳出，活动后感胸闷、?闭，?欲下降明显，腹部胀痛明显，?胸痛，?咯?，?头痛，?恶?、呕吐，??便及肛?停?排?，?意识障碍，???便失禁，在当地诊所就诊后予以“退热、输液”（具体不详）后未?好转，?医院住院（年12?11??13?）。
?院后检查T-spot阴性，痰找抗酸杆菌阴性，GeneXpert阴性，CRP73.3mg/L，?便隐?3+，胸部CT“两肺弥漫性分布粟粒影及散在?斑?影，?先考虑结核感染”（未带?），建议转?我院，但患者?动出院后服?中草药物治疗（具体不详），仍有反复发热，并出现腹痛加剧，?便2?未接，遂?我院就诊，检查胸部CT“两肺弥漫性粟粒样浸润灶，结核？附?：脾肿?、腹?”，进?步收住我科。
体格检查
体温38.3℃，脉搏次/分，?压/93次/分，呼吸20次/分，神志清，精神软，表情淡漠，对答切题，双侧瞳孔等?等圆，对光反射灵敏，颈部可及多枚肿?淋巴结，质软，?压痛，边界清，移动度可，颈软，?部及上唇?肤可?疱疹，双肺呼吸?偏低，未闻及明显?湿性啰?，?率次/分，未闻及病理性杂?，腹膨隆，全腹部压痛，反跳痛阳性，肝肋下未及，脾肋下5指平脐，质中，边界清，?触痛，移动性浊?阳性，四肢肌?5级，双下肢轻度?肿。
辅助检查
?常规“WBC12.2×/L，N81.4%，HGBg/L，PLT×/L“，超敏CRP26.01mg/L。
??分析“酸碱度7.，?氧化碳分压27.8mmHg，氧分压55.2mmHg，碱剩余2.3mmol/L，氧饱和度92.6%”。
D-?聚体11.mg/L。PT16.1秒。PCT4.31ng/ml。
提问
请问各位老师诊断考虑什么？
请发表意见！
1大庆市二院结核科高纯丽主任分析
1.病史特点：青年男性，反复发热，咳嗽，纳差，腹痛半个月。体温高达40度，渐出现咳嗽，痰不易咳出，腹胀腹痛明显并逐渐加重。既往有回盲部结核，抗痨治疗11个月。2.查体：颈部触及多发肿大无痛性淋巴结，活动度可，鼻部及上唇可见到皮疹，脾肋下5指平脐，腹部压痛反跳痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。3.化验检查：血常规提示白细胞高、贫血及血小板降低，D-二聚体、PCR、PCT均增高，便潜血3+，CD4T个/微升，但未提供肝功能及HIV-Ab结果。血气提示
型呼衰合并呼碱。4.胸部ct提示双肺弥漫结节影及GGO，部分融合，小叶间隔增厚。5.综合患者多系统损害，皮肤、呼吸、消化道腹痛便血，尤其单核巨噬系统明显受累，CD4明显降低，血常规提示血小板降低，贫血，结合胸部ct所见，如果HIVAB阳性首先考虑马尔尼菲蓝状菌感染可能性大，
型呼衰合并呼碱。6.鉴别诊断:A.血行播散型肺结核，肠结核，结核性腹膜炎，淋巴结结核:患者6年前有回盲部结核，抗痨疗程不足1年，结核可以累及淋巴结，可以脾大，但是淋巴结边界清晰活动度好及T-SPOT阴性，多次痰检阴性，巨脾不支持结核。B.淋巴瘤可以有发热淋巴结肿大，脾大及消化道症状，但病程短，症状重不是很支持。C其他如组织胞浆菌病，真菌，CMV等机会感染。7.建议：多次血培养，骨髓培养及淋巴结活检及抽腹水行腹水生化及ADA检查协助诊断。
2
医院方鹏主任分析
患者青年中学生，南方人士，亚急性发病。主要症状表现：反复发热，咳嗽，纳差，腹痛半个月。过去史：既往有回盲部结核，但未完成抗痨疗程。查体：颈部触及多发肿大淋巴结，鼻部及上唇可见到皮疹，脾肋下5指平脐，肝肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。血常规提示贫血及血小板降低，CD4T个/微升，胸部ct提示GGO背景下弥漫性结节。辅助检查中未提供肝功能及HIV-Ab结果，若患者是一个HIV感染者，综合患者单核巨噬系统明显受累，CD4明显降低，血常规提示血小板降低，贫血，结合胸部ct所见，首先考虑马尔尼菲蓝状菌病可能性最大，若肝功能AST升高比ALT明显更支持该病，建议多次血培养，最好骨髓培养更能提高阳性率，培养时间最好超过15天，也建议淋巴结活检及腹穿抽腹水行腹水生化及ADA检查辅诊。鉴别诊断:血播散性肺结核；患者6年前有回盲部结核，抗痨疗程不足18个月，注意排除结核复发，但是T-SPOT阴性，多次痰检阴性，不支持结核，考虑结核可能性不大。
3
南京市公共卫生医疗中心结核科曾谊主任分析
该病影像分析结节的分布，是在磨玻璃影基础上出现的弥漫性分布的微结节，不太像气道分布，血道分布VS淋巴管周分布，如果是血道分布，结合患者T淋巴细胞减少，考虑分枝杆菌血行播散和播散性真菌病可能性大，尤其是马尔尼菲蓝状菌，白色念珠菌感染。而且伴有低氧血症，考虑为血管播散性感染性病灶影响了肺间质。如果有淋巴管周的分布，再考虑肿瘤淋巴转移，淋巴增殖性病变和结节病等。这个病人青年人，病程中有高热，还是考虑感染性疾病的原因大一些。
4
河南省商丘市一院放射科王兴龙主任分析
影像表现，两肺弥漫性粟粒性结节及小斑片影，脾大，腹水。临床表现，6年前结核病史，午后发热，大便隐血，腹痛。按一元论解释，多系统受累，1.考虑血播，结核或者真菌，患者6年前有结核病史，有复发的可能性，TSPOTGeneXpert阴性，结核需要鉴别。真菌感染，需要考虑，发热，脾大，血小板轻度降低，马尔尼菲蓝状菌感染需要考虑，需要完善一下患者有无易感因素。2.年轻患者，多系统病变，需要考虑结蹄组织病的可能。
答案揭晓
医院感染科卢滔
治疗
年12月29日胸部CT“两肺弥漫性粟粒样浸润灶，结核？建议进一步检查。附见：脾肿大，腹水”。
年12月29日全腹部CT增强“1.增强扫描静脉期肝实质密度不均匀，脾脏实质密度减低，考虑灌注不良所致，请结合临床；2。右肝微小囊肿，脾肿大；3.双肾多发斑片状低密度影，梗塞？炎症？4.腹腔内肠系膜周围多发轻度淋巴结肿大；5.腹盆腔积液”。
年12月29日入院后予以HRE+Lzd+Am方案诊断性抗结核治疗
年12月30日患者突发持续抽搐，血氧饱和度下降，注射安定后气管插管呼吸机辅助呼吸，停用INH
年12月31日双侧双瓶血培养提示电告阳性，“丝状真菌”，加用两性霉素B
年1月1日血培养正式报告“马尔尼菲青霉菌”
年1月1日患者出现呼吸道、消化道出血，PT.4秒，APTT、FIB测不出，INR14.42，出现DIC，后死亡
患者入院后病情变化太快，导致许多检查未完成，所以存在较多疑惑之处？
患者突发抽搐的原因？颅内感染？（本准备做腰穿和头颅影像学检查，但病情变化太快，无法完成）
该患者存在结核感染吗？
最终该患者能否用播散型马尔尼菲青霉菌（蓝状菌）解释？
专家点评
吴医院结核科
非常感谢医院感染科卢涛给我们提供一例很好的病例，使我们在讨论、分析和交流中，对该类型疾病的诊断水平得到提高。
1
分析思路
毫无疑问，这是一个棘手的病例。胸部CT是第一个切入点。
磨玻璃影背景，以及较多的伪影，可能与CT层面较厚或者憋气不佳，导致容积效应有关。结合患者的血气分析，存在严重的低氧血症，自然得联想到是由于呼吸急促，难以憋气所致。
双肺弥漫分布结节，随机、无序，无明显优势分布，提示血源性来源。肿瘤性病变或感染性病变（结核、念珠菌、组织胞浆菌、隐球菌、马尔尼菲）均有可能。
肺腺癌并双肺转移
甲状腺癌肺转移
肺念珠菌病、AIDS并组织胞浆菌病
血性播散性肺结核HIV并马尔尼菲
2
分析思路
回顾患者临床资料，进一步分析：
青年人，HIV（-），但存在细胞免疫功能低下；发热、咳嗽、纳差、腹痛半月——提示慢性病程；既往有“淋巴结结核”治疗史；血常规白细胞总数12.2↑，中性粒细胞比例81.4%↑；超敏CRP、PCT均明显升高——提示感染性病变；实验室及CT、彩超等检查提示存在多系统受累（肺、淋巴结、肝、脾、腹水、四肢肌力下降）；
综上所述——感染性疾病可能性大。
宿主：存在细胞免疫功能低下；病原菌特点：慢性且多系统受累。
结核菌、隐球菌、马尔尼菲、组织胞浆菌均纳入考虑范围。肝、脾、淋巴结肿大，是第二个切入点。
长期不规则发热、消瘦、进行性淋巴结肿大及肝脾肿——提示侵犯人体网状内皮系统。结核、隐球菌可以有类似的临床表现。对于免疫低下的患者，特别是艾滋病患者，马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌以及导致黑热病的利什曼原虫均具有相似的临床症状。
3
经验分享
1.多见于HIV及免疫受损的患者；免疫健全的患者感染该菌容易出现延迟诊断；网状内皮系统受累、典型皮损、多部位化脓性感染时需警惕。
2.常温下具有双相生长的菌落及病理组织中巨噬细胞内类似腊肠样改变是其重要特征；
3.无菌部位的是微生物培养及组织病理学是诊断的关键；
4.对于马尔尼菲蓝状菌，两性霉素B脂质体、伊曲康唑均具有确切的疗效。
致谢
感谢路希维院长搭建的全国性公益平台！
感谢医院感染科卢滔医生的无私分享！
感谢各位老师的积极参与和支持！
医院影像科王洁主任对幻灯片的指导！
感谢平台幕后工作人员的精心编辑和整理！
编辑：孙卉丁显峰庞强
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