各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织内形成直径大于1cm的含气囊腔称为肺大疱(pulmonarybll)。肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙,形成的胸膜下小泡(bleb),并非严格意义上的肺大疱。
病因及病理
肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿,也有一些病因不清的特发性肺大疱。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞,产生活瓣作用,使空气能进入肺泡而不易排出,致肺泡腔内压力升高同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂,肺泡互相融合形成大的含气囊腔。显微镜下可见大泡壁为肺泡扁平上皮细胞,也可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。
肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发;继发于肺气肿者常为多发,且大泡与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见,依据其的形态及与正常肺组织的关系,常将其分为三型。
I型:窄基底肺大疱。突出于肺表面,并有一狭窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见多个大泡呈簇状集中构成。常见于肺上叶,壁薄,易破裂形成自发性气胸。
II型:宽基底表浅肺大疱。位于肺实质表层,在脏层胸膜与肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，可见于任何肺叶。
III型:宽基底深部肺大疱。结构与II型相似,但部位较深，周围为肺组织,肺大疱可伸展至肺门,可见于任何肺叶。
临床表现
病人的症状与大泡的数目、大小以及是否伴有基础肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状,有时只是在胸片或胸部CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。少数肺大疱病人有咯血和胸痛等症状。
并发症
肺大疱主要并发症是自发性气胸或血气胸,继发感染少见,亦很少并发咯血。
1.自发性气胸(spontaneouspneumothorax)是肺大疤最常出现的并发症。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难,体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。
2.自发性血气胸(spontaneoushemopneumothorax)少数肺大疱病人可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂所致的小血管破裂。病人除了气胸症状外,还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔积液。部分病人表现为进行性血胸,需紧急处理。
3.继发感染肺大疱继发感染时大泡腔被炎性物质填充,可使空腔消失,或形成液气平。病人出现咳嗽、咳痰、寒战和高热,原有的喘憋症状加重。
诊断
胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影,大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不全的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大泡的数目、大小以及是否伴有其他肺部疾患。体积大的肺大疱需要与气胸进行鉴别。两者胸片均显示局部肺野透亮度增高,但气胸病人胸片透亮度更高.局部完全无肺纹理.且肺组织向肺门方向压缩,弧度与肺大疱相反。气胸常为突发起病,病情变化快,而肺大疱病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。巨大肺大疱与(胸鉴别困难时，作胸穿应慎重，以免刺破大泡.造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。病人高度呼吸困难.且临床难于鉴别肺大疱与张力性气胸时，在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命.但同时需作好进.步胸腔镜或开胸术的准备工作。
治疗
肺大疱是一种不可逆转的肺部病损,故无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般不需治疗。手术适应证包括:
①肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者;
②肺大疱体积大、明显压迫邻近肺组织.症状明显.手术切除大疱，可使受压的肺组织复张,改善肺功能者;
③肺大疱反复感染者。
目前绝大多数的肺大疱手术均可在电视胸腔镜下完成。体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除.以完整切除肺大疱:难以完整切除的肺大疱，可以切开肺大疱,仔细缝合漏气部位,切除多余的大疱壁.缝合切缘。位于深部肺组织内的肺大疱,除非巨大或合并感染,否则可不用处理。较小的或靠近肺]的肺大疱可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理。如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织。也可根据病人呼吸功能情况考虑做肺叶切除术。合并复发性气胸的肺大疱病人，建议同期行胸膜固定术、以期产生胸膜胞粘连.减少自发性气胸复发几率。
分析
初步诊断：二氧化碳蓄积+自发性气胸
患者二氧化碳蓄积的可能原因：
①钠石灰没有更换，存在重复吸入；
②人工气胸中的二氧化碳吸收入血；
③气胸。
患者气胸的可能原因：
①双肺上叶肺大泡；
②术中多次手动鼓肺操作；
③术中建立人工气胸。
病例分享：一例全麻胸科手术患者术中气胸及二氧化碳蓄积——早课学习
呼吸机使用相对禁忌症：
禁忌症
呼吸机的使用无绝对禁忌症，但在某些情况下需先行必要处理后再进行机械通气。有以下几个方面：
（1）张力性气胸
患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。
（2）肺大泡、重度肺囊肿
伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。
（3）大量胸腔积液
必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。
（4）误吸导致的呼吸衰竭
由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。
4个问题，菜鸟轻松玩转呼吸机
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气胸
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