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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第二章颈肩部疼痛疾病
第七节肺尖肿瘤综合征
肺尖肿瘤综合征（Pancoast综合征，Pancoastsyndrome）是以癌肿侵犯臂丛下干为主的一组临床综合征，又称肺尖-肋骨-椎骨综合征。主要表现为肩背部疼痛，颈8、胸1脊神经受侵症状以及Horner综合征。最常见于肺尖癌（pulmonaryapexcarcinoma）,也可见于其他如胸膜、纵隔上部、锁骨上窝、上胸椎等处邻近臂丛的压迫、浸润性病变，以及感染性疾病，包括细菌感染如葡萄球菌肺炎、真菌感染如肺曲菌病及寄生虫感染（如水疱囊）等。肺尖是指从胸膜顶至锁骨之间的肺组织，其上缘圆钝，高出锁骨中内1/3约2～3cm；肺上沟是指锁骨下动脉经胸膜对肺尖形成的压迹，位于肺尖顶部下方约2～3cm，发生于肺尖部的支气管肺癌称为肺尖癌（又称肺上沟癌、上沟瘤、Pancoast癌/瘤等）。肺尖周围结构自前向后依次为锁骨下静脉、颈静脉、膈神经、迷走神经和颈8、胸1脊神经；颈8、胸1脊神经参与构成尺神经，是上肢尺侧的感觉和运动神经。由于肺尖部空间甚小，发生于此处的支气管肺癌，很易压迫和侵蚀上述结构，引起肺尖肿瘤综合征。
肺尖癌虽然是肺部疾病，但肺部症状很少，而肺外症状较多，主要表觋为Pancoast综合征。肩痛是最常见的临床表现，主要由于肿瘤向胸膜壁层、胸内筋膜、第1、第2肋骨和胸椎及臂丛神经的浸润所致。疼痛可向上放射至头颈部、向下可放射至肩胛骨内侧、腋部、胸前部和尺神经分布区。当交感神经链和星状神经节受侵时可出现Horner综合征，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部和上肢无汗，发生率约14％～50％。同侧面部潮红和多汗可在上述症状之前出现，可能是交感神经受刺激所致；侵及喉返神经可致声音嘶嘢；压迫锁骨下静脉引起上臂水肿；臂丛下干麻痹（Klumoke型瘫痪）即颈8～胸1脊神经前支麻痹，表现为尺神经麻痹的一组综合征；尺神经分布区肌无力、萎缩、感觉异常和疼痛，该范围末梢交感神经障碍-肢体水肿、发绀、指甲营养障碍等，癌肿继续向内后方附近发展则可同时出现其他相应症状。腋部和上臂内侧感觉异常被认为是肺尖肿瘤综合征的早期症状之一。当椎体、椎管破坏时，可压迫脊髓，出现脊髓压迫症状；约5％～25％患者出现椎间孔受侵犯，与检查时癌肿所处的时期有关。
肩关节疼痛最为常见，当交感神经链和星状神经节受侵时可出现Horner综合征，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部和上肢无汗；尺神经分布区肌无力、萎缩、感觉异常和疼痛；腋部和上臂内侧感觉异常；当椎体、椎管或椎间孔受侵犯时，可出现脊髓或神经根压迫症状。
1．X线正侧位胸片是首选的基本方法。肺尖癌患者90％以上胸片可显示肺尖异常阴影，主要分两型：胸膜增厚型和肿块型，前者表现为一侧或双侧胸膜不对称增厚，其厚度大于5mm；后者早期表现为小于2cm的结节阴影，无转移，主要X线征象为分叶征，边缘毛糙、模糊，胸膜凹陷征，结节内可出现空泡征或小泡征。后期肿块增大，肺癌征象典型，以及出现第1～3肋骨和胸椎破坏。
2．胸部CT有助于早期肺尖癌的诊断，能较平片更清楚地显示肺尖胸膜肥厚、结节或肿块，帮助肺尖癌与其他肺尖孤立结节或肿块的鉴别。
3．MRIMRI三维成像有助于肺尖癌的准确定位，冠状面和矢状面成像可用于判断臂丛是否受侵，横断面成像用于检查胸椎侵忡和肿瘤向椎间孔扩散的形态。
4．超声成像（ultrasonography，USG）扇形探头经锁骨上途径可显示肺尖病变，并可在超声引导下做组织学诊断，阳性率约为91％。
5．PET-CT有助于确定是否存在远处转移和纵隔受侵犯。
6．锁骨下动脉造影判断是否存在锁骨下动脉受侵犯。
7．肌电图多为典型的下臂丛神经损害，也可表现为颈神经根损害。
8．纤支镜病理检查多倾向在胸部CT引导下行后侧入路经皮针吸活检作为诊断步骤的首选。病理类型以鳞癌占多数，其次为大细胞癌和腺癌，小细胞癌较少见。
诊断要点：①患侧肩后部、腋部及上肢顽固性疼痛或感觉异常；②上肢无力或瘫痪，肩、臂、手部肌肉萎缩；③出现Horner综合征；④可有上肋骨及邻近椎骨骨质破坏。
1．胸部（肺尖部）病变包括发生在肺尖部的胸膜肥厚、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移性肿瘤（如甲状腺癌、喉癌等、感染性疾病（如：结核分枝杆菌、金*色葡萄球菌、隐球菌、曲霉菌及放线菌引起的肺尖脓肿等）、血肿、锁骨下动脉瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤样肉芽肿、肺淀粉样结节、肺部良性肿瘤如纤维瘤、胸廓出口综合征等。
2．胸部外病变包括颈椎病、颈肋综合征，肩关节、眼部和声带疾病等。
1．放射治疗单纯放疗适用于不宜或不愿手术的患者，放疗时注意避免损伤肺和脊髓。术前放疗优于术后放疗。
2．手术治疗多主张术前放疗后手术切除。手术径路有前联合切口法（即经颈，切断锁骨）和经后侧胸路径。
3．对于患者的疼痛可按三阶梯止痛原则给予药物治疗，顽固的疼痛患者可用椎管内输注等微创介入治疗，其他疼痛治疗同癌痛治疗。
对于肺尖癌，不但要争取早期诊断，而且要积极地给予综合治疗，才可提高生存率。有效充分的镇痛治疗可大大提高患者生活质量，改善预后。
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